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基于法律視角的醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機制探析

2024年第01期    作者:文│王政    閱讀 3,645 次

近年來，醫(yī)療糾紛一直受到社會的廣泛關注，相關解決機制也在持續(xù)探索中。醫(yī)療服務的特殊性決定了其高風險性，而患者與醫(yī)方在專業(yè)知識和認識能力上存在不對等，醫(yī)療糾紛在所難免，醫(yī)療糾紛案件也呈現(xiàn)出逐年增長的態(tài)勢。一方面是患者醫(yī)療需求的提升及維護自身權益意識的提升，對治療效果的期望值過高，對醫(yī)方信任不夠；另一方面是部分醫(yī)療機構、醫(yī)護人員對于各類診療規(guī)范執(zhí)行不到位，專業(yè)能力不足、態(tài)度不佳，醫(yī)患雙方缺乏有效溝通。構建和諧醫(yī)患關系的前提是及時、有效地化解醫(yī)患矛盾，將其控制在適當?shù)某潭?，這在很大程度上依賴于行之有效、運行順暢、覆蓋到位的多元化糾紛解決機制，而醫(yī)療專業(yè)律師在這個機制中承擔著維護當事人合法權益、維護法律正確實施、維護社會公平與正義的重要角色。

一、我國醫(yī)療糾紛解決機制現(xiàn)狀及面臨的問題

醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因多種多樣，解決醫(yī)療糾紛的途徑也具有多樣性；隨著醫(yī)療糾紛的逐年增加，解決方式和適用的法律法規(guī)也在迭代更新。

為了預防和妥善處理醫(yī)療糾紛，保護醫(yī)患雙方的合法權益，2018年6月20日，國務院第13次常務會議通過了《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》（以下簡稱《條例》），并于2018年10月1日起施行。這使醫(yī)療糾紛的處理邁入了新的時代，也有了較為全面的規(guī)定。

《條例》確定了衛(wèi)生健康行政部門、公安機關、司法行政部門、保險監(jiān)督管理機構等部門以及醫(yī)患雙方、醫(yī)調(diào)委、保險公司共同參與到醫(yī)療糾紛調(diào)解工作中來，這些主體既要合理分工，又要協(xié)作配合?！稐l例》從協(xié)同治理角度指引醫(yī)療糾紛化解機制，為緩和緊張的醫(yī)患關系、構建醫(yī)療糾紛解決路徑提供了新的思路。

同時，在第三方賠付和醫(yī)療風險社會化分擔方面，現(xiàn)有的醫(yī)療糾紛多元化解決機制仍有待完善，需要加強院內(nèi)投訴、人民調(diào)解、司法訴訟、保險理賠等各項工作的有效銜接。考慮到醫(yī)療服務的高風險性特點，為維護醫(yī)患雙方利益，應積極探索在醫(yī)療糾紛處理中保險分擔醫(yī)療風險負面影響的機制，通過立法先行、制度設計和政府引導，切實有效發(fā)揮保險機制在醫(yī)療糾紛處理中的第三方賠付和醫(yī)療風險社會化分擔的作用。

二、《條例》對于人民調(diào)解處理醫(yī)療糾紛實踐的指引

最近幾年的醫(yī)療糾紛處理實踐表明，人民調(diào)解是化解矛盾、定分止爭的一個有效途徑，它以相對柔性的方式解決糾紛，緩解醫(yī)患對抗，有利于構建和諧的醫(yī)患關系。

《條例》第二十二條明確規(guī)定，醫(yī)療糾紛的處理主要包含五大途徑，分別是雙方自愿協(xié)商、申請人民調(diào)解、申請行政調(diào)解、向人民法院提起訴訟、法律法規(guī)規(guī)定的其他途徑?！稐l例》對人民調(diào)解機構的組織建立、人員資質(zhì)、調(diào)解流程都有詳細規(guī)定，規(guī)范了調(diào)解行為，體現(xiàn)了人民調(diào)解的權威性、合法性、有效性，明確了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機制的法律地位。

醫(yī)療糾紛人民調(diào)解具有快捷便利、不收取費用、公信力較高以及專業(yè)性較強等優(yōu)勢，已逐漸成為醫(yī)療糾紛多元化解決機制中的主渠道?！稐l例》引導醫(yī)患雙方通過人民調(diào)解解決醫(yī)療糾紛，對于維護醫(yī)患雙方的合法權益、維護醫(yī)療秩序、化解醫(yī)患矛盾具有重要意義，為人民調(diào)解在醫(yī)療糾紛處理中發(fā)揮主渠道作用指引了方向。

三、大量醫(yī)療糾紛案件法律實踐引發(fā)的對人民調(diào)解機制的思考

醫(yī)療糾紛案件專業(yè)性強、爭議大、矛盾突出，是法律實踐中的熱點和難點。在提供法律服務的過程中，以事實為根據(jù)、以法律為準繩，明確代理思路與模式，增強對該類案件特殊性的認識，對妥善解決醫(yī)療糾紛、及時有效維護當事人合法權益具有重要的現(xiàn)實意義。

在筆者辦理的醫(yī)療糾紛案件中，曾有這樣一個案例：患者因頭痛、頭暈、胸痛等癥狀入住A醫(yī)院，在等候冠狀動脈造影術時，突發(fā)神志不清、四肢抽搐等癥狀，A醫(yī)院對其實施搶救，患者經(jīng)搶救無效宣告臨床死亡。

在醫(yī)療案件處理過程中，醫(yī)療專業(yè)律師判斷鑒定風險尤為重要。法院在審理醫(yī)療糾紛案件的過程中，對于案件的事實認定需要醫(yī)學知識的輔助，絕大部分法院會依托專業(yè)鑒定機構的鑒定意見作出判決。醫(yī)療糾紛中，鑒定結論的審查、判定將直接影響法院的裁判結果，故鑒定本身存在一定的風險。另外，醫(yī)療糾紛的專業(yè)性導致了醫(yī)患雙方的認知差異。醫(yī)療糾紛涉及醫(yī)學知識，專業(yè)性強，很多醫(yī)療糾紛都是從認知差異開始的，而不是醫(yī)療行為的錯誤所導致。

本案中，在患方向法院提起訴訟前，醫(yī)方向患方表示愿意以X萬元進行調(diào)解；在患方聘請律師介入后，醫(yī)方提出向患方賠償X萬元的調(diào)解方案。雖有律師的引導和建議，但患方仍堅持己見，選擇以提起訴訟的方式解決爭議。本案最后鑒定為不屬于對患者人身的醫(yī)療損害。鑒于本案的情形，作為患方，需要理智、合理、充分地把握與醫(yī)方調(diào)解的時間和金額，在此過程中聽取醫(yī)療律師的專業(yè)建議，才能最大化地維護自身權益。

在筆者辦理的母子雙亡案、雙胞胎死亡案、無麻醉剖腹產(chǎn)案、偽造手術記錄案、連續(xù)8次門急診仍漏診主動脈夾層案、闌尾炎漏診案等案件中，很大一部分都以調(diào)解結案。在筆者看來，調(diào)解不是“和稀泥”，而是通過自身專業(yè)協(xié)調(diào)雙方以和諧的方式達成訴求，化解醫(yī)患矛盾?！扒雷兓?，各正性命。保合大和，乃‘利貞’”。究竟什么樣的公平正義才是司法所追求的呢？是用盡渾身解數(shù)，勢必查清絕對的真相嗎？筆者認為，應該不是。在訴訟實務中，很多案件因為證據(jù)問題不可能完全還原客觀事實，法官也只能在有限的證據(jù)中厘清證據(jù)所能證明的事實。在任何一個國家的法律體制下打官司都是件費時費力的事，醫(yī)療案更是如此；即使最后打贏了官司，所耗費的時間、金錢、精力也使得當事人筋疲力盡。有時候，及時止損不失為保護當事人長遠利益的選擇。

四、人民調(diào)解處理醫(yī)療糾紛案件的利弊及改進建議

在處理醫(yī)療糾紛時，人民調(diào)解作為非訴訟解決的途徑，是指醫(yī)患雙方當事人分別或共同向醫(yī)療機構所在地的醫(yī)調(diào)委申請調(diào)解，由醫(yī)調(diào)委組織醫(yī)患雙方按照程序調(diào)解。醫(yī)調(diào)委處理醫(yī)療糾紛具有權威性、合法性、有效性，通過搭建醫(yī)患雙方相互交流的平臺，緩和醫(yī)患沖突、化解醫(yī)患矛盾，在解決醫(yī)療糾紛方面取得了顯著成效。

醫(yī)療糾紛的調(diào)解式處理是我國多元化糾紛解決機制的重要組成部分。司法部公開數(shù)據(jù)顯示，截至2018年9月，全國已建立醫(yī)調(diào)委3565個，人民調(diào)解工作室2885個，覆蓋全國80%以上的縣級行政區(qū)域，其中調(diào)解員2萬余人，專職調(diào)解員5137人。2010年以來，全國共調(diào)解醫(yī)療糾紛54.8萬件，其中2018年上半年調(diào)解3.3萬件，每年超過60%的醫(yī)療糾紛采用人民調(diào)解方式，調(diào)解成功率在85%以上。

2021年8月19日，司法部發(fā)布了“天津市劉某某家屬與某醫(yī)院醫(yī)療糾紛調(diào)解案”等5個人民調(diào)解工作指導案例，向社會展示調(diào)解工作的優(yōu)勢特點和工作成效。此次發(fā)布的案例主要集中在與人民群眾生產(chǎn)生活密切相關的領域，充分體現(xiàn)了人民調(diào)解工作的便民利民、平等自愿、靈活便捷等優(yōu)勢特點和在化解矛盾糾紛、維護社會和諧穩(wěn)定中的重要作用。

根據(jù)對該指導案例的點評，“天津市劉某某家屬與某醫(yī)院醫(yī)療糾紛調(diào)解案”能夠成功調(diào)解，關鍵在于以下兩點：一是調(diào)解員在調(diào)查事實階段工作到位，不僅認真查閱了全部病歷，還查閱了大量的診療規(guī)范；二是調(diào)解員充分發(fā)揮了專家咨詢意見的指導作用，以專家咨詢意見為支撐，有理有據(jù)地劃分出醫(yī)患雙方應承擔的責任，得到醫(yī)患雙方的認可，從而使糾紛迎刃而解。

申請人民調(diào)解具有成本低、有較專業(yè)的人民調(diào)解員居間調(diào)解，且能夠緩和地化解醫(yī)療糾紛的優(yōu)勢。無論是調(diào)解糾紛還是專家咨詢，醫(yī)調(diào)委都不收取費用，對于一些經(jīng)濟能力一般的患方，該途徑比較適合，且所用的時間也不像訴訟那么長。再者，醫(yī)調(diào)委有醫(yī)學、法律或衛(wèi)生背景的人民調(diào)解員居間調(diào)解，可以幫助患方快速了解醫(yī)療糾紛的情況，也能做到公平公正，降低損害醫(yī)患雙方權益的概率。比起直接提起訴訟，醫(yī)調(diào)委調(diào)解前置可以減緩醫(yī)患雙方的摩擦。醫(yī)調(diào)委調(diào)解的高成功率能節(jié)省司法資源，在訴訟前化解糾紛。

申請人民調(diào)解的劣勢在于調(diào)解協(xié)議具備可訴性、醫(yī)患雙方可能反悔，以及人民調(diào)解員的專業(yè)素質(zhì)可能不高或解決問題的立場不一定客觀。具體而言，一是調(diào)解協(xié)議在得到司法確認前，雙方如果反悔，是可以到法院起訴的，這勢必會挑戰(zhàn)調(diào)解協(xié)議的權威性；二是如果醫(yī)療機構不履行調(diào)解協(xié)議，患方也無法申請強制執(zhí)行，需另行起訴；三是人民調(diào)解員在調(diào)解中發(fā)揮了重要作用，如果調(diào)解員不夠?qū)I(yè)或不夠客觀，可能會不以客觀事實為依據(jù)開展調(diào)解工作，最后有失公平公正。

申請人民調(diào)解這一途徑對解決醫(yī)療糾紛而言有利有弊，但整體還是利大于弊。筆者認為，可以從以下兩個方面進行完善。第一，加強人民調(diào)解員隊伍建設。在選拔調(diào)解員時，盡量選擇有專業(yè)經(jīng)驗的調(diào)解員，對調(diào)解員的道德規(guī)范要有所要求。同時，可以邀請醫(yī)療糾紛解決的專家對調(diào)解員隊伍進行培訓，不斷提高隊伍的專業(yè)能力，讓醫(yī)患雙方感受到調(diào)解工作的公正、客觀。第二，制定規(guī)范的調(diào)解程序和機制，并做好聯(lián)動。一方面，盡管醫(yī)調(diào)委調(diào)解在全國各地推廣實施，但在實務處理中，處理標準和程序可能會有偏差；因此要吸取經(jīng)驗教訓，不斷完善和統(tǒng)一規(guī)范機制，系統(tǒng)、有節(jié)奏地解決醫(yī)療糾紛，消除醫(yī)患雙方的矛盾。另一方面，充分聯(lián)動社會資源，在當事人申請調(diào)解、衛(wèi)生主管部門指定調(diào)解員、專家提供咨詢、衛(wèi)生主管部門出具調(diào)解協(xié)議和當事人申請司法確認上進行銜接，最大化地保障人民調(diào)解的可靠度和效率。另外，如果在醫(yī)療調(diào)解中發(fā)現(xiàn)存在醫(yī)療事故或違法違規(guī)行為，要能和衛(wèi)生行政部門形成信息互通、聯(lián)動共治的機制，從而使醫(yī)調(diào)委調(diào)解能夠得到有效的監(jiān)管。

五、醫(yī)療專業(yè)律師助力醫(yī)患矛盾化解、為基層治理賦能

社會矛盾化解是社會治理的基礎性工作。有效解決醫(yī)療糾紛、化解社會矛盾，需要社會各方力量共同推動，內(nèi)外聯(lián)動、上下協(xié)同、有序銜接的多元化糾紛解決格局的形成對于社會治理至關重要。多元化糾紛解決機制為醫(yī)療糾紛解決提供了法律保障，采取多方協(xié)作、優(yōu)勢互補的糾紛解決方式，有助于利用社會力量合力化解醫(yī)療糾紛。

當前，醫(yī)患矛盾比較突出，醫(yī)患關系日益緊張，化解醫(yī)療糾紛引起的社會矛盾不能僅僅依靠某一種手段和某一個部門。人民法院、司法行政機關和律師協(xié)會應當鼓勵、支持和推進律師參與醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作，充分發(fā)揮律師的專業(yè)優(yōu)勢，使其成為多元化糾紛解決機制中的一支重要生力軍，通過多方優(yōu)勢互補、協(xié)作配合的方式，為醫(yī)療糾紛多元化解決及訴調(diào)銜接機制的發(fā)展提供法律保障。

作為醫(yī)療專業(yè)律師，筆者在執(zhí)業(yè)生涯中處理了大量不同類型的醫(yī)療糾紛案件，既代理過患方，也代理過醫(yī)方，對于專業(yè)律師通過參與人民調(diào)解所起到的緩和醫(yī)患關系、化解醫(yī)患糾紛、促進社會穩(wěn)定、提升基層治理的作用深有感悟。多年積累的醫(yī)療糾紛法律實踐經(jīng)驗表明，在醫(yī)療專業(yè)律師的助力下，人民調(diào)解能夠公正、高效地解決醫(yī)療糾紛，修復破損的醫(yī)患關系，切實把矛盾化解在基層，有助于提升基層治理法治化水平，有助于推動自治、法治、德治相結合的城鄉(xiāng)基層治理體系建設，有助于更好地維護社會穩(wěn)定、夯實國家治理的根基。

王政上海政博律師事務所主任，上海律協(xié)保險專業(yè)委員會委員，民盟上海市委醫(yī)藥衛(wèi)生委員會委員業(yè)務方向：醫(yī)療、保險及公司法相關