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(本論文由醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務研究委員會上傳并推薦）
近年來隨著人們維權意識的不斷增強，醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢，據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會相關統(tǒng)計，自2002年《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱條例）實施以來，我國醫(yī)療糾紛每年以20%以上速度增加，全國醫(yī)療糾紛每年發(fā)生多達百萬起?！搬t(yī)鬧”等惡性事件頻頻沖擊醫(yī)院，擾亂醫(yī)療秩序，醫(yī)患雙方的矛盾日益尖銳化、復雜化。嚴重影響和諧社會的建設。究其原因由諸多因素所造成，而其中最重要和直接的是如何解決醫(yī)療糾紛鑒定工作的科學性、公正性、效率性以及正確把握鑒定書的司法采信度。確保鑒定工作的程序公正、實體公正，將直接關系到醫(yī)療糾紛的正確處理，醫(yī)患關系的和諧以及社會的穩(wěn)定。
眾所周知，現(xiàn)有法律體系下的醫(yī)療糾紛處理模式無外乎三種，即行政、司法和民間調(diào)解。無論采取哪一種模式的處理都離不開對相關爭議事實的認定。鑒于醫(yī)療糾紛是涉及到與生命健康有直接關聯(lián)的醫(yī)療專業(yè)技術問題，所以，任何模式的處理，一般都離不開醫(yī)療糾紛的技術鑒定。故醫(yī)療鑒定結(jié)論的正確與否，左右著醫(yī)療糾紛的走勢。多年來，醫(yī)療糾紛訴訟中的“以鑒代審”現(xiàn)象一直存在，法官多以不懂醫(yī)學技術為由，將案子的“命運”推至鑒定機構。打官司往往變成“打鑒定”，而一旦陷入鑒定怪圈，則往往會形成一系列不良后果。諸如：同行袒護，影響并導致鑒定結(jié)論有失公允。鑒定程序缺乏嚴密性，無法保證鑒定結(jié)論的科學正確性。由于主客觀等多種因素，至使鑒定工作久拖不決，直接影響糾紛的高效處理。各地行政鑒定和司法鑒定二元化處理途徑規(guī)定不一，至使鑒定效力頗受質(zhì)疑。對鑒定報告的質(zhì)證，由于無法對相關鑒定人員進行當庭質(zhì)詢，故已流于形式。
針對上述問題為合理解決目前存在的飽受詬病的醫(yī)療糾紛鑒定的公正和效率問題。本文將著重就這些問題闡述個人一點想法和建議：
一．構建初級醫(yī)療糾紛技術鑒定中心，保證醫(yī)療鑒定工作的權威和效率
就目前我國醫(yī)療事故行政鑒定工作的組織構架而言，分為初鑒和復鑒二級鑒定。而初級（首次）鑒定工作都歸屬于區(qū)（縣）級醫(yī)學會負責組織相關工作。實踐證明，由各區(qū)（縣）級組織初級鑒定工作因受地域、人力等諸多因素的制約和影響，很難保證鑒定工作的高效、合理的開展。就上海市而言，由于各區(qū)（縣）醫(yī)療機構配置并不十分均衡，加之患者刻意回避與醫(yī)療單位所屬地域的醫(yī)學會下屬鑒定機構，造成各個區(qū)（縣）醫(yī)鑒工作量相差懸殊，難以平衡。致使鑒定工作需要排隊，最長等待期會逾一年以上，嚴重影響醫(yī)療糾紛案的處理效率。另外醫(yī)學會的工作人員和鑒定專家大部分都來自于本地域范圍內(nèi)的各個醫(yī)療機構和行政體制內(nèi)的成員，兩者有相當程度的熟識度和利益的關聯(lián)度，很難避免在鑒定中出現(xiàn)庇護及行業(yè)保護現(xiàn)象。再次，由于條例和《侵權責任法》的有關對醫(yī)療糾紛鑒定的雙軌制沖突，也致使很多患者針對檢材的真?zhèn)蔚葐栴}提出異議，或啟動司法鑒定程序。這也大大影響了鑒定工作的權威性和效率。故有鑒于上述問題，建議迅速組建初級（首次）醫(yī)療糾紛技術鑒定中心（以下稱“中心”），將各區(qū)（縣）醫(yī)學會下屬負責醫(yī)療事故的機構工作人員整合至中心。中心負責統(tǒng)一受理本行政區(qū)域內(nèi)所有的初級（首次）醫(yī)療糾紛鑒定申請。初步設想該中心可設立受理處、秘書處、普通醫(yī)學技術鑒定處、法醫(yī)學技術鑒定處、損害程度及責任認定處等部門。這樣既能集中、統(tǒng)籌所有的資源。高效、優(yōu)質(zhì)、有序的開展相關組織工作，又能有效的解決行政鑒定與司法鑒定有可能相沖突的難題。當然，中心還必須依法依規(guī)取得相關的行政許可和資格資質(zhì)審定。中心專家?guī)鞈蠚w并，其容量也可因此而大大增加，并可有計劃吸收相鄰省份醫(yī)療水平相近的各個方面的專家進入專家?guī)?，供醫(yī)患雙方選擇。這樣可避免以往鑒定過程中由于專家?guī)烊萘刻?，可選擇余地不大，且相關專家均來自于本行政區(qū)域的狹小范圍內(nèi)，很難做到無利益關聯(lián)和其他導致影響客觀公證判斷的因素存在。同時中心專家?guī)爝€可配置法醫(yī)、筆跡鑒別、傷殘評定等涉及司法鑒定內(nèi)容的專家提供有此特殊需求的申請方作選擇，使行政技術鑒定和司法鑒定工作結(jié)合起來并軌處理，縮短鑒定的等候排隊的時間，最大限度地保障醫(yī)療事故鑒定工作的效率和科學以及公正問題。
二．克服醫(yī)療鑒定工作程序上的缺陷，建立相對“盲鑒”制度
雖然條例和《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》均有鑒定專家的回避制度，但客觀上限于專家?guī)熘锌晒┻x擇的專家基本上都是本行政區(qū)域內(nèi)的同行，再加上存在學術化傾向。醫(yī)學專家因其自身濃厚的學術性使其自覺不自覺地站在醫(yī)方的立場，違背了鑒定活動的客觀公正性。要解決這些問題，必須從這以下幾個方面入手，才能切實維護鑒定工作的程序公正、實質(zhì)公正和權威性：
1. 建立跨地域?qū)＜規(guī)?，擴大專家的來源，使鑒定結(jié)論少受人際關系的干擾，遏制同行保護行為。
2. 切實落實專家回避制度；醫(yī)患雙方在進行醫(yī)療糾紛技術鑒定之初，須以抽簽方式確定鑒定專家。由于參加抽簽的醫(yī)患雙方代表在抽簽時并不知曉被抽到的專家具體身份事項，故其也很難行使回避權。據(jù)此，必須從制度設計上保障當事人的申請回避權。首先，應由秘書處針對所涉糾紛的具體情況，先篩選出相關的專家?guī)旃╇p方代表抽取，該專家?guī)斓膶＜页仨毞弦话銓I(yè)資格要求外，還必須排除這些專家就職于所在的單位（包括院系）與被鑒主體間沒有任何關聯(lián)和利益鏈。其次，被抽到的鑒定專家在開始相關鑒定工作之初，應作出承諾和保證，其若一旦知曉被鑒內(nèi)容所涉主體與其有法律規(guī)定的回避情形，則應主動申請回避。若事后被發(fā)現(xiàn)有違反回避規(guī)定的，則其所作的鑒定可不予采信，并可追究其相應的責任。
3. 對檢材（病史、病程、化驗、護理記錄等書面資料）作技術處理，專家審查檢材時，事先由鑒定組織機構人員作掃描處理（類似于現(xiàn)在的工商資料電子化查檔），并對凡涉及醫(yī)患雙方主體身份的內(nèi)容作模糊處理（攝片、物證等可作粘貼封印處理），這樣做至少保證了相關醫(yī)學鑒定專家在進行鑒定工作初期，能夠純粹地從診療護理規(guī)范、常規(guī)等技術角度，客觀公正地對醫(yī)患雙方爭議問題作出科學的認定，同時也能防止鑒定人員與醫(yī)患雙方的不正當接觸，影響干擾鑒定結(jié)論的公正性。而且由于現(xiàn)有醫(yī)院都已基本實施電子病歷，故為檢材作電子化處理創(chuàng)造了較簡便的技術處理條件。這對防止鑒材掉失、偽造、補記以及便于查閱，提高安全便捷度也均有很大的意義。
4. 當專家完成了書面技術認定工作后（此時專家應將已形成的書面分析和認定意見交由秘書處），則可適時向其公開有關被鑒主體的相關信息，此時雙方均可實施法律賦予的回避權。這樣方便鑒定專家在其后的聽證時互相說明和質(zhì)詢。質(zhì)證中鑒定專家可根據(jù)醫(yī)患雙方主體身份的具體情況及新發(fā)現(xiàn)的事實，尤其是醫(yī)方的醫(yī)療水平等級情況，作出適當?shù)暮侠硌a正。
三．細化鑒定工作程序，將技術鑒定和損害認定既適當分離又集中處理
醫(yī)療糾紛所涉及的事故認定既包括主體行為合法性審查，是否符合醫(yī)療規(guī)范，常規(guī)的醫(yī)學專業(yè)審查還包括損害事實和損害后果因果聯(lián)系的法學專業(yè)審查。而將此任務全部交給醫(yī)療專家擔當，恐怕有點勉為其難。再加上參加醫(yī)鑒的專家一般僅是相關臨床學科的行家，其對當?shù)氐尼t(yī)療技術實際水平、病情正常或危急等情況的合理處置以及醫(yī)學技術的有限性等因素，認知和把握顯然具有優(yōu)勢，是其他專業(yè)人士不可取代的。但他們對醫(yī)療爭議中許多事實不清，以及雙方表述差異極大，甚至相反的證據(jù)缺乏分辨能力，特別是鑒定過程涉及適用法律判斷醫(yī)療過失、過錯是一個非常專業(yè)的認知判斷活動，臨床專家一般難以作出正確的判斷及精準的選擇。因此可考慮采取下列措施解決目前醫(yī)鑒過程中存在的弊端。
1. 將行政鑒定和司法鑒定工作有機結(jié)合起來，由醫(yī)學專家負責醫(yī)學爭議方面的分析認定工作，由法醫(yī)、筆跡專家負責涉及傷殘等級此類問題的分析認定工作。改變目前雙軌制的醫(yī)療損害技術鑒定體系，將醫(yī)療事故鑒定制度逐步納入司法鑒定系統(tǒng)，充分發(fā)揮醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定良性互動的狀態(tài)。
2. 鑒定中心秘書處針對每一個送鑒案件的具體情況和要求，配置合適的專家類型和處理程序，供醫(yī)患雙方做選擇，原則上不同專業(yè)的專家只負責其專業(yè)范圍內(nèi)事實的認定以及責任分析，不作最終損害結(jié)果以及過失責任程度的認定，這些工作交由鑒定中心設立的相對獨立的醫(yī)療損害法學鑒定專家完成。該些成員應該是不受中心制約的獨立法學專家組成，其只能就相關技術專家已確認的事實和分析的內(nèi)容，依據(jù)法學知識對是否構成醫(yī)療事故以及醫(yī)療事故等級、雙方責任程度以及醫(yī)療過錯程度等問題作出符合事實和法律，合乎邏輯的鑒定結(jié)論。
3. 要建立鑒定人責任制度，改變以往的集體名義出具鑒定結(jié)論的隱秘鑒定制，實行個人對其負責的鑒定內(nèi)容的責任制度，有關專家應當在鑒定書上簽名，鑒定人在享有權利的同時也應承擔與其責任范圍相適應的錯誤鑒定的法律責任。如該鑒定人員所作鑒定內(nèi)容二次以上被復鑒改正或被法官否定，則其鑒定人資格將被取消；如因該鑒定人故意或有重大過失致鑒定錯誤，并造成嚴重后果的應追究該鑒定人相應的法律責任。
4. 建立判定醫(yī)療過失所依據(jù)的科學標準。現(xiàn)有大部分醫(yī)療事故鑒定都是由鑒定專家根據(jù)自己的醫(yī)學知識和經(jīng)驗，來判斷送鑒案件中所涉及到的，醫(yī)方醫(yī)護人員在診療過程中是否有醫(yī)療過失行為和損害后果。而這種判斷活動明顯帶有主觀感性色彩。醫(yī)療過失鑒定的本質(zhì)和主要內(nèi)容就是通過對醫(yī)療行為的分析，對醫(yī)護人員在具體醫(yī)療行為中是否達到了其應有的注意義務作出分析判斷。若對相關醫(yī)療過失行為沒有可操作的科學標準，則很難避免醫(yī)療過失鑒定越權侵犯司法人員職權的現(xiàn)象。該標準的建立應當充分考慮如下這些因素：醫(yī)師的資質(zhì)因素、醫(yī)院的等級因素、地區(qū)因素、醫(yī)療上的緊急因素及患方自身病因及配合等因素。
四．當事人有權在庭審時依法申請鑒定人出庭質(zhì)詢并可聘請專家輔助人支持訴訟
根據(jù)我國法律規(guī)定有關訴訟證據(jù)制度，將各類權威鑒定報告歸類為書面證據(jù)資料。一般而言作為書面證據(jù)的鑒定報告，必須具備以下幾個特征：出具報告單位應有權威性即合格的資質(zhì)；鑒定人員水平與出具鑒定報告所涉內(nèi)容相當，即應具備相應的資格。鑒定人員必須簽名，以此證明對自己所出的鑒定報告的負責。法庭如欲將鑒定報告作為定案依據(jù)，則應通知相關鑒定人員就鑒定報告所涉內(nèi)容接受法官以及訴辯雙方或其聘請的專家輔助人當庭質(zhì)證和詢問。但遺憾的是，作為書證一種的醫(yī)療事故技術鑒定報告在司法實踐中確屢屢違背這一法律要求和特征。首先，患者在作醫(yī)療技術鑒定初期抽取鑒定專家時，隨機抽取的是專家的代碼，不知專家是怎樣一個人，既妨礙其行使回避權也無法針對專家的學科水平作合理的學科選擇。其次鑒定報告上鑒定人員不署名，直接導致無法通知相關專家出庭接受質(zhì)詢，也事實上剝奪了法律賦予當事人（尤其是處于弱勢地位的患者）聘請一至二名具有專門知識的專家輔助人出庭支持訴訟的權利。
為了維護法律的尊嚴和司法的公正，便于法庭依法公正處理醫(yī)療糾紛案，應明確醫(yī)療事故技術鑒定的鑒定報告相關鑒定人員必須簽名并完善專家輔助人和鑒定人員出庭參加聽證活動的訴訟制度?；卮鸱ü?、訴訟當事人的質(zhì)詢，便于法官查明案件事實，正確合理采信鑒定報告的內(nèi)容和結(jié)論，最終做出合法公正的裁判。同時，通過鑒定人、專家輔助人的出庭，可以極大減輕法官及當事人與鑒定人之間的隔膜，改變對鑒定結(jié)論的路徑依賴，從而形成專家意見與鑒定結(jié)論相互制約、補充的司法格局。所以，客觀、公正、科學的鑒定能夠加強醫(yī)療行業(yè)內(nèi)的相互監(jiān)督，可以促進醫(yī)療行業(yè)自律，從根本上減少醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛。
綜上所述，只有從改革現(xiàn)有醫(yī)療事故技術鑒定的組織框架，工作程序，報告形式以及法庭質(zhì)詢等四個方面入手，才能真正提高鑒定報告的公信力，進而確保醫(yī)療糾紛案件處理的審判公正。使患者可充分信賴法律救濟手段，能夠切實維護其合法權益，重拾走法律途徑解決醫(yī)患糾紛的信心。有效地改變醫(yī)患雙方緊張關系，保護雙方的合法權益，從而構建一個健康、和諧、進步的社會醫(yī)療體系。
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