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(本論文由上海市律協(xié)醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務(wù)研究委員會上傳并推薦）
近年來，作為人身損害賠償糾紛案件當(dāng)中的一種特殊類型，醫(yī)療糾紛案件不僅涉及到復(fù)雜的技術(shù)問題，而且關(guān)系到社會問題，正逐漸成為社會各界關(guān)注的焦點(diǎn)，因此類糾紛提起的訴訟亦呈逐年上升趨勢。
醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生，一般是患方認(rèn)為醫(yī)方在診療護(hù)理過程中存在醫(yī)療過失并導(dǎo)致其不良后果，要求醫(yī)方承擔(dān)違約賠償或者侵權(quán)賠償?shù)姆韶?zé)任。解決醫(yī)療糾紛有訴訟和非訴訟兩種處理方式，醫(yī)患雙方出于各自利益和成本的考慮，往往以協(xié)調(diào)溝通的“非訴訟方式”為首選，這種工作方式具有較濃厚的民間色彩，但不失為解決問題的一條好途徑。而利益沖突之中的醫(yī)患雙方，難免對醫(yī)療糾紛的法律適用有著不同的理解和認(rèn)識，彼此的是是非非、紛紛擾擾，最終大多數(shù)都要落實(shí)在以證據(jù)的形式來展示自己的主張、爭取各自的利益，無論選擇到法院起訴的訴訟方式，還是以協(xié)調(diào)為主的非訴訟方式來解決糾紛，證據(jù)的收集和運(yùn)用都是至關(guān)重要的，因?yàn)榇蠹叶济靼滓粋€道理：證據(jù)在訴訟中是成敗的關(guān)鍵；在談判時，也是克敵制勝的法寶。在非訴訟和訴訟兩種方式收集和應(yīng)用證據(jù)的時候，不免有交叉或重合的地方，本文側(cè)重闡述在非訴訟調(diào)處醫(yī)療糾紛案件中應(yīng)如何收集和應(yīng)用證據(jù)。
一、確立醫(yī)患關(guān)系的證據(jù)
《侵權(quán)責(zé)任法》第54條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。由此可見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任的前提是醫(yī)患關(guān)系存在，是雙方談判的基礎(chǔ)事實(shí)，而“過錯”則是承擔(dān)責(zé)任的必要條件。因此患方首先應(yīng)提供就診的掛號憑證、病歷、入院通知單、檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查單，醫(yī)療費(fèi)發(fā)票等相關(guān)資料，來證明就診的事實(shí)。很多時候，患方因種種原因，在就診的時候沒有填報(bào)真實(shí)的身份信息，給日后的維權(quán)帶來很多麻煩，患方應(yīng)在征得醫(yī)方同意的情況下，盡快改正身份信息。相對于醫(yī)方來說，則需要核實(shí)權(quán)利主張人是否是患者本人或者患者的繼承人。
二、治療過程的證據(jù)
根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第54條的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在有“過錯”的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才承擔(dān)賠償責(zé)任。醫(yī)方有沒有按照醫(yī)療科學(xué)和行業(yè)慣例、行業(yè)規(guī)定的要求，合理、謹(jǐn)慎地對患方診斷、治療、護(hù)理，即醫(yī)方有無履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)是雙方在爭議發(fā)生時，著重考量的地方，也成為舉證的重中之重。主要有以下幾類證據(jù)。
書證類：相對于醫(yī)患雙方而言，醫(yī)方在診療過程中是否有過錯，原始的病歷資料是非常重要的證據(jù)，《侵權(quán)責(zé)任法》第58條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如有隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯?；挤接袡?quán)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制的客觀病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄等?；挤接袡?quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)封存患者本人的病歷資料。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能部門在患者或者其代理人在場的情況下，將死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等，予以復(fù)印并封存。封存的病歷資料，存放在醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能部門，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)職能部門向患方出具封存證明，以便將來負(fù)責(zé)向有關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)或訴訟法院提交封存的材料。
物證類：對疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，患方應(yīng)有意識地將現(xiàn)場遺留的一些藥品、液體瓶等實(shí)物加以保管，最好是醫(yī)患雙方共同對現(xiàn)場實(shí)物進(jìn)行封存，由醫(yī)方保管并出具保管證明給患方。需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)，無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門指定。
視聽資料類：在糾紛處理中，經(jīng)常會出現(xiàn)難以以文字形式保留證據(jù)，或者一方拒絕簽字的情況，此時，錄音錄像是保留證據(jù)最好的方式。近年來，一些醫(yī)院針對一些高難度、危重患者等外科手術(shù)做手術(shù)全程錄像，這項(xiàng)措施已經(jīng)普遍得到各級醫(yī)院的認(rèn)同，但對于所有的手術(shù)都實(shí)施全程錄像，還存在不少主客觀的難題。2008年2月，重慶某民營婦產(chǎn)科醫(yī)院提出了“倡導(dǎo)透明手術(shù)醫(yī)療，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”的口號，為推進(jìn)普遍開展手術(shù)全程錄像的工作打了前站，后效如何大家拭目以待，但不可否認(rèn)的是，借助于高科技，注重證據(jù)保存，使錄音筆、錄音電話、監(jiān)控等設(shè)備成為保存證據(jù)必不可少的手段。
言辭類：一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接待患方投訴的時候，經(jīng)常要求患方必須寫書面的投訴材料，同時也承諾在規(guī)定的時限內(nèi)給予書面的答復(fù)。從某種層面上，書面的方式最直接反映雙方的意思，對醫(yī)方的保護(hù)更為明顯，既固定了患方的陳述，又能在接受書面投訴后組織院內(nèi)討論，最后以更加專業(yè)的方式書面答復(fù)，避免因?qū)Σ煌剖业尼t(yī)療知識的欠缺而解釋不清等情形。因舉證需要，醫(yī)患雙方有時候還需要請證人如患方同病房的病人及親屬做必要的證明。
三、人身損害結(jié)果的證據(jù)
1、尸檢問題
當(dāng)出現(xiàn)患者死亡情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般都先采取尸體立即移放太平間的措施，患方對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)提出尸檢申請，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患方可以申請尸檢，死者近親屬有權(quán)決定是否申請尸檢，同意尸檢需填寫尸檢申請書并簽字。不填寫尸檢申請書視為不同意尸檢。拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響到對死亡原因的判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。
2、鑒定問題
醫(yī)療糾紛案件一般涉及到比較多類型的鑒定，且大多數(shù)貫穿于訴訟、非訴訟階段，有醫(yī)療損害鑒定、文書鑒定、傷殘等級鑒定、三期鑒定（營養(yǎng)期、護(hù)理期、誤工期）等等，后幾種常規(guī)鑒定在訴訟中比較多見，而醫(yī)療損害的鑒定，呈醫(yī)學(xué)會鑒定和法醫(yī)司法鑒定的“雙軌制”，業(yè)界頗多微詞。2010年11月9日，上海高院根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》和最高院《關(guān)于適用<中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法>若干問題的通知》，制定出《上海法院關(guān)于委托醫(yī)療損害司法鑒定若干問題的暫行規(guī)定》，對鑒定的組織機(jī)構(gòu)及專家的確定、鑒定的內(nèi)容范圍、專家出庭等問題作出了專門性規(guī)定，其中第2條：“法院審理醫(yī)療糾紛民事案件中，當(dāng)事人申請醫(yī)療損害鑒定的，除雙方當(dāng)事人協(xié)商一致以外，應(yīng)由法院依職權(quán)委托醫(yī)學(xué)會組織專家進(jìn)行鑒定。醫(yī)學(xué)會認(rèn)為無法鑒定，法院可依據(jù)《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》另行委托具有資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)組織鑒定?！蹦撤N程度上，賦予了醫(yī)學(xué)會優(yōu)先鑒定的權(quán)利，其合理性有待于司法實(shí)踐的檢驗(yàn)。
在鑒定會中對鑒定結(jié)論質(zhì)證時，雙方爭議焦點(diǎn)一般集中在診療（及護(hù)理）過程以及診療（及護(hù)理）過程中醫(yī)方是否存在過錯，而展開各自的觀點(diǎn)，注意抓住所搜集的證據(jù)中對方的瑕疵與損害相關(guān)的主要矛盾，注意專家提問環(huán)節(jié)中獲取對己方有利的信息及證據(jù)。
四、醫(yī)方履職及其他證據(jù)
1、律師如果作為醫(yī)療糾紛的代理人，首先應(yīng)當(dāng)知道醫(yī)患雙方的義務(wù)，然后可以在糾紛中圍繞著對方未盡的義務(wù)展開收集證據(jù)的工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)有：說明義務(wù)、緊急救治義務(wù)、合理診療義務(wù)、合法行為證明義務(wù)、積極配合義務(wù)、病歷保管義務(wù)、產(chǎn)品質(zhì)量擔(dān)保義務(wù)、保障患者復(fù)制病歷義務(wù)、保護(hù)隱私義務(wù)、合理檢查義務(wù)。而患方的義務(wù)有：配合醫(yī)方診療的義務(wù)。如：在醫(yī)療過程中，應(yīng)如實(shí)陳述病史、病情、按醫(yī)囑進(jìn)行各項(xiàng)檢查并按醫(yī)師的指示接受治療等、遵守醫(yī)院規(guī)章制度，尊重醫(yī)務(wù)人員及其勞動的義務(wù)。如住院患者不能隨意離開醫(yī)院，患者不得擅自修改醫(yī)囑等、給付醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù)。醫(yī)療費(fèi)用，包括診療、處方、檢驗(yàn)、藥品、手術(shù)、處置、住院等各種費(fèi)用的總和。只要醫(yī)生付出了勞動，并且盡職盡責(zé)不存在過錯，就應(yīng)當(dāng)?shù)玫綀?bào)酬，病員不能以失敗為理由拒付醫(yī)療費(fèi)。但是，醫(yī)師若有強(qiáng)制診療義務(wù)時(如對未交納醫(yī)療費(fèi)用的急危重癥患者)，不得主張患者未付報(bào)酬而拒絕治療。
2、我國頒布的與醫(yī)療機(jī)構(gòu)履職相關(guān)的法律法規(guī)規(guī)章有很多，如《侵權(quán)責(zé)任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《母嬰保健法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《人體器官移植條例》、《醫(yī)院藥劑工作條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》等等，涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及其義務(wù)人員應(yīng)盡之職責(zé)的方方面面，律師在舉證中需要熟悉這些醫(yī)療相關(guān)的規(guī)定及操作規(guī)程，以知悉取證線索并判斷醫(yī)方的病歷資料是否符合規(guī)定，是否存在虛假或矛盾之處；是否違反法律法規(guī)，存在非法行醫(yī)或者超越規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)；在診斷和治療階段是否履行法定注意義務(wù)及告知義務(wù)。
3、醫(yī)方免責(zé)證據(jù)。
醫(yī)療事業(yè)本身就是一種高風(fēng)險的科學(xué)活動，患方的體質(zhì)和病癥又是千差萬別的，雖然科學(xué)技術(shù)在不斷發(fā)展，但現(xiàn)代的診療技術(shù)仍然無法治愈很多疾病，在診療過程中，不可預(yù)見、不可避免會出現(xiàn)很多不良后果，因此《侵權(quán)責(zé)任法》第60條規(guī)定了患者有損害、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任的三種情形，其中對第三項(xiàng)“限于當(dāng)時的醫(yī)療水平難以診療”，各方的理解不盡相同，但也留下了一些學(xué)理解釋的空間。一些醫(yī)學(xué)病例、現(xiàn)有的司法判例有很大差別，可以作為證據(jù)提供各方參考。
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