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近年來，作為人身損害賠償糾紛案件當中的一種特殊類型——醫(yī)療糾紛案件，不僅涉及到復(fù)雜的技術(shù)問題，而且關(guān)系到社會問題，正逐漸成為社會各界關(guān)注的焦點，因此類糾紛提起的訴訟亦呈逐年上升的趨勢。利益沖突之中的醫(yī)患雙方，難免對醫(yī)療糾紛的法律適用有著不同的理解和認識，彼此的是是非非、紛紛擾擾，最終大多數(shù)都要落實在以證據(jù)的形式來展示自己的主張、爭取各自的利益。
律師承辦的醫(yī)療糾紛案件，以處理方式的不同，可以分為非訴訟和訴訟兩種方式，而在兩種方式收集和應(yīng)用證據(jù)的時候，不免有交叉或重合的地方，下面各有側(cè)重地分別闡述。
一、非訴訟方式
當患方認為醫(yī)方在診療護理過程中存在醫(yī)療過失并導致其不良后果，要求醫(yī)方承擔違約賠償責任或者侵權(quán)賠償責任之時，便產(chǎn)生了所謂的醫(yī)療糾紛。在處理醫(yī)療糾紛過程中，醫(yī)患雙方出于各自利益和成本的考慮，往往以協(xié)調(diào)溝通的“非訴訟方式”為首選，這種工作方式具有相應(yīng)的民間色彩，也不失為解決問題的一條途徑。醫(yī)患雙方無論選擇到法院起訴的訴訟方式，還是以協(xié)調(diào)為主的非訴訟方式來解決糾紛，證據(jù)的收集和運用都是至關(guān)重要的，因為大家都明白一個道理：證據(jù)在訴訟中是成敗的關(guān)鍵；在談判時，也是克敵制勝的法寶。
（一）確立醫(yī)患關(guān)系的證據(jù)
《侵權(quán)責任法》第54條規(guī)定：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔賠償責任。由此可見，醫(yī)療機構(gòu)承擔責任的前提是醫(yī)患關(guān)系存在，是雙方談判的基礎(chǔ)事實，而“過錯”則是承擔責任的必要條件。因此，患方首先應(yīng)提供就診的掛號憑證、病歷、入院通知單、檢驗報告、醫(yī)學影像檢查單、醫(yī)療費發(fā)票等相關(guān)資料，來證明就診的事實。很多時候，患方因種種原因，在就診的時候沒有填報真實的身份信息，給日后的維權(quán)帶來很多麻煩，患方應(yīng)在征得醫(yī)方同意的情況下，盡快改正身份信息。相對于醫(yī)方來說，則需要核實權(quán)利主張人是否是患者本人或者患者的繼承人。
（二） 治療過程的證據(jù)
根據(jù)《侵權(quán)責任法》第54條的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在有“過錯”的前提下，醫(yī)療機構(gòu)才承擔賠償責任。醫(yī)方有沒有按照醫(yī)療科學和行業(yè)慣例、行業(yè)規(guī)定的要求，合理、謹慎地對患方診斷、治療、護理，即醫(yī)方有無履行其應(yīng)盡的注意義務(wù)，是雙方在爭議發(fā)生時著重考量的地方，也成為舉證的重中之重。主要有以下幾類證據(jù)。
書證類：相對于醫(yī)患雙方而言，醫(yī)方在診療過程中是否有過錯，原始的病歷資料是非常重要的證據(jù)?！肚謾?quán)責任法》第58條規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)如有隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯?；挤接袡?quán)在醫(yī)療機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制的客觀病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄等。患方有權(quán)要求醫(yī)療機構(gòu)封存患者本人的病歷資料。發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構(gòu)職能部門在患者或者其代理人在場的情況下，將死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等，予以復(fù)印并封存。封存的病歷資料，存放在醫(yī)療機構(gòu)職能部門，由醫(yī)療機構(gòu)職能部門向患方出具封存證明，以便將來負責向有關(guān)鑒定機構(gòu)或訴訟法院提交封存的材料。
物證類：對疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，患方應(yīng)有意識地將現(xiàn)場遺留的一些藥品、液體瓶等實物加以保管，最好是醫(yī)患雙方共同對現(xiàn)場實物進行封存，由醫(yī)方保管并出具保管證明給患方。需要檢驗的，應(yīng)當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構(gòu)進行檢驗，無法共同指定時，由衛(wèi)生行政部門或法院指定。
視聽資料類：在糾紛處理中，經(jīng)常會出現(xiàn)難以用文字形式保留證據(jù)，或者一方拒絕簽字的情況，此時，錄音、錄像是保留證據(jù)最好的方式。近年來，一些醫(yī)院針對一些高難度、危重患者等外科手術(shù)做手術(shù)全程錄像，這項措施已經(jīng)普遍得到各級醫(yī)院的認同，但對于所有的手術(shù)都實施全程錄像，還存在不少主客觀的難題。2008年2月，重慶某民營婦產(chǎn)科醫(yī)院提出了“倡導透明手術(shù)醫(yī)療，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系”的口號，為推進普遍開展手術(shù)全程錄像的工作打了前站，后效如何大家拭目以待。但不可否認的是，借助于高科技，使用錄音筆、錄音電話、監(jiān)控等設(shè)備已成為保存證據(jù)必不可少的手段。
言辭類：一些醫(yī)療機構(gòu)在接待患方投訴的時候，經(jīng)常要求患方必須寫書面的投訴材料，同時也承諾在規(guī)定的時限內(nèi)給予書面的答復(fù)。從某種層面上，書面的方式最直接反映雙方的意思，對醫(yī)方的保護更為明顯，既固定了患方的陳述，又能在接受書面投訴后組織院內(nèi)討論，最后以更加專業(yè)的方式書面答復(fù)，避免因?qū)Σ煌剖业尼t(yī)療知識的欠缺而解釋不清等情形。因舉證需要，醫(yī)患雙方有時候還需要請證人如患方同病房的病人及親屬做必要的證明。
（三）人身損害的結(jié)果
1、尸檢問題
當出現(xiàn)患者死亡的情況，醫(yī)療機構(gòu)一般都先采取尸體立即移放太平間的措施，如患方對死因有異議的，應(yīng)當在患者死亡后48小時內(nèi)提出尸檢申請。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當告知患方可以申請尸檢，死者近親屬有權(quán)決定是否申請尸檢，同意尸檢需填寫尸檢申請書并簽字，不填寫尸檢申請書視為不同意尸檢。拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響到對死亡原因的判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。
2、鑒定問題
醫(yī)療糾紛案件一般涉及到比較多類型的鑒定，且大多數(shù)貫穿于訴訟、非訴訟階段，有醫(yī)療損害鑒定、文書鑒定、傷殘等級鑒定、三期鑒定（營養(yǎng)期、護理期、誤工期）等等，后幾種常規(guī)鑒定在訴訟中比較多見，而醫(yī)療損害的鑒定，存在醫(yī)學會鑒定和法醫(yī)司法鑒定的“雙軌制”，業(yè)界對此頗多微詞。2010年11月9日，上海市高級人民法院根據(jù)《侵權(quán)責任法》和最高人民法院《關(guān)于適用〈中華人民共和國侵權(quán)責任法〉若干問題的通知》，制定出《上海法院關(guān)于委托醫(yī)療損害司法鑒定若干問題的暫行規(guī)定》，對鑒定的組織機構(gòu)及專家的確定、鑒定的內(nèi)容范圍、專家出庭等問題作出了專門性規(guī)定，其中第2條規(guī)定：“法院審理醫(yī)療糾紛民事案件中，當事人申請醫(yī)療損害鑒定的，除雙方當事人協(xié)商一致以外，應(yīng)由法院依職權(quán)委托醫(yī)學會組織專家進行鑒定。醫(yī)學會認為無法鑒定，法院可依據(jù)《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》，另行委托具有資質(zhì)的司法鑒定機構(gòu)組織鑒定?！边@從某種程度上賦予了醫(yī)學會優(yōu)先鑒定的權(quán)利，其合理性有待于司法實踐的檢驗。
在鑒定會或者庭審中對鑒定結(jié)論質(zhì)證時，雙方爭議的焦點一般集中在診療（及護理）過程以及在此過程中醫(yī)方是否存在過錯而展開各自的觀點。同時，注意抓住所搜集的證據(jù)中對方的瑕疵與損害相關(guān)的主要矛盾，以及在專家提問環(huán)節(jié)中獲取對己方有利的信息及證據(jù)。
（四）醫(yī)方履職及其他證據(jù)
1、律師如果作為醫(yī)療糾紛的代理人，首先應(yīng)當知道醫(yī)患雙方的義務(wù)，然后可以在糾紛中圍繞著對方未盡的義務(wù)展開收集證據(jù)的工作。醫(yī)療機構(gòu)的義務(wù)有：說明義務(wù)、緊急救治義務(wù)、合理診療義務(wù)、合法行為證明義務(wù)、積極配合義務(wù)、病歷保管義務(wù)、產(chǎn)品質(zhì)量擔保義務(wù)、保障患者復(fù)制病歷義務(wù)、保護隱私義務(wù)、合理檢查義務(wù)。而患方的義務(wù)有：配合醫(yī)方診療的義務(wù)。如：在醫(yī)療過程中，應(yīng)如實陳述病史、病情、按醫(yī)囑進行各項檢查并按醫(yī)師的指示接受治療等，遵守醫(yī)院規(guī)章制度、尊重醫(yī)務(wù)人員及其勞動的義務(wù)；如住院患者不能隨意離開醫(yī)院，患者不得擅自修改醫(yī)囑等以及給付醫(yī)療費用的義務(wù)。醫(yī)療費用，包括診療、處方、檢驗、藥品、手術(shù)、處置、住院等各種費用的總和。只要醫(yī)生付出了勞動，并且盡職盡責不存在過錯，就應(yīng)當?shù)玫綀蟪?，病員不能以失敗為理由拒付醫(yī)療費。但是，醫(yī)師若有強制診療義務(wù)時(如對未交納醫(yī)療費用的急危重癥患者)，不得主張患者未付報酬而拒絕治療。
2、我國頒布的與醫(yī)療機構(gòu)履職相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章有很多，如《侵權(quán)責任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《母嬰保健法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《人體器官移植條例》、《醫(yī)院藥劑工作條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》等等，涉及到醫(yī)療機構(gòu)以及其義務(wù)人員應(yīng)盡之職責的方方面面，律師在舉證中需要熟悉這些醫(yī)療相關(guān)的規(guī)定及操作規(guī)程，以知悉取證線索并判斷醫(yī)方的病歷資料是否符合規(guī)定、是否存在虛假或矛盾之處；醫(yī)方是否違反法律法規(guī)，存在非法行醫(yī)或者超越規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)；在診斷和治療階段醫(yī)方是否履行法定注意義務(wù)及告知義務(wù)。
3、醫(yī)方免責證據(jù)。醫(yī)療事業(yè)本身就是一種高風險的科學活動，患方的體質(zhì)和病癥又是千差萬別的，雖然科學技術(shù)在不斷發(fā)展，但現(xiàn)代的診療技術(shù)仍然無法治愈很多疾病，在診療過程中，不可預(yù)見、不可避免地會出現(xiàn)很多不良后果。因此，《侵權(quán)責任法》第60條規(guī)定了醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任的三種情形，其中對第三項“限于當時的醫(yī)療水平難以診療”，各方的理解不盡相同，但也留下了一些學理解釋的空間。一些醫(yī)學病例、現(xiàn)有的司法判例有很大差別，可以作為證據(jù)提供給各方參考。
二、訴訟方式
（一）選擇請求權(quán)基礎(chǔ)
根據(jù)人身損害賠償民事責任競合，患方可以選擇提起醫(yī)方損害賠償侵權(quán)之訴或者醫(yī)療技術(shù)服務(wù)合同違約之訴。一旦選擇其一作為請求權(quán)基礎(chǔ)提起訴訟的，在訴訟終結(jié)后不得再以另一個請求權(quán)基礎(chǔ)重新提起訴訟。在疾病治療過程中，醫(yī)方如果沒有盡到專家之注意義務(wù)，并產(chǎn)生損害結(jié)果的，則患者可以提起侵權(quán)責任之訴。診療活動本身醫(yī)方提供醫(yī)療服務(wù)并向患者收取相應(yīng)的醫(yī)療費用，雙方存在互為對等給付的義務(wù)，雙方構(gòu)成合同關(guān)系，如果醫(yī)方未履行法定或合同約定的義務(wù)，即構(gòu)成違約，則應(yīng)當承擔相應(yīng)的違約責任。
在一般的醫(yī)療糾紛案件中，患方選擇侵權(quán)之訴的比較多見。醫(yī)患雙方在舉證中，主要還是指向醫(yī)方是否履行應(yīng)盡的注意義務(wù)，是否存在醫(yī)療過失，這方面的證據(jù)與上述非訴訟方式中的證據(jù)基本一致，不再贅述。當患方選擇以醫(yī)方構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)合同的違約責任為由提起訴訟，則舉證側(cè)重以《合同法》為基礎(chǔ)，需要證明：雙方是否存在醫(yī)療合同關(guān)系；醫(yī)方是否存在違反醫(yī)療合同的約定，未盡其應(yīng)盡的注意義務(wù)以及醫(yī)方是否具有免責事由等。醫(yī)療行為具有高度的專業(yè)性，使得醫(yī)方比患方具有明顯的專業(yè)優(yōu)勢，但醫(yī)患雙方在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系中是平等的民事主體，且醫(yī)療行為的實施結(jié)果會對患者的身體造成直接的影響，因此患方的選擇權(quán)在醫(yī)療服務(wù)合同糾紛中有著較高的關(guān)注度。在醫(yī)療服務(wù)合同中，醫(yī)方對醫(yī)療方案負有說明義務(wù)，而患方享有對醫(yī)療方案一定的選擇權(quán)。在實施醫(yī)療方案之前，除非在緊急情況下，醫(yī)方有義務(wù)向患者或其代理人進行充分說明，患方有權(quán)充分了解該醫(yī)療方案可能給患者帶來的后果，并有權(quán)進行選擇。當出現(xiàn)兩個以上的治療方案時，醫(yī)方應(yīng)該就幾種不同治療方案的利弊對患方進行充分說明，并以患方的決定為準選擇治療方案。當出現(xiàn)主要治療技術(shù)的變動時，還應(yīng)當取得患方的同意，且都應(yīng)當以書面的方式確認。一旦醫(yī)方不能提供改動醫(yī)療方案已經(jīng)取得患方同意的證據(jù)，可能導致其醫(yī)療行為構(gòu)成違約，則應(yīng)當承擔相應(yīng)的責任后果。
（二）訴訟時效
《民法通則》規(guī)定人身損害賠償糾紛案件的訴訟時效為一年，訴訟時效期間從知道或者應(yīng)當知道權(quán)利受到侵害時起計算。民事權(quán)利一旦已超過時效，權(quán)利人便不得請求人民法院依訴訟程序強制義務(wù)人履行義務(wù)，即喪失了勝訴權(quán)。醫(yī)療糾紛案件的訴訟時效也不另外，對于醫(yī)患雙方爭議案件的成敗同樣起著不可小覷的作用。對于如何把握訴訟時效期間的起算時間，司法實踐中的爭議一直未斷。最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國民法通則〉若干問題的意見》第168條規(guī)定：人身損害賠償?shù)脑V訟時效期間，傷害明顯的，從受傷害之日起算；傷害當時未曾發(fā)現(xiàn)，后經(jīng)檢查確診并能證明是由侵害引起的，從傷勢確診之日起算。盡管有了相應(yīng)的規(guī)定，但是司法實踐中還是會遇到各種各樣的問題，尤其是醫(yī)療行為引起的人身損害賠償，更具特殊性。很多時候，未經(jīng)鑒定還不能確定醫(yī)療行為的實施者是否應(yīng)承擔民事賠償責任，也就是說，在鑒定結(jié)果出來前，權(quán)利人和義務(wù)人是不確定的，也就是不存在被告自動履行義務(wù)的可能性。所以，醫(yī)療糾紛的當事人要主張自己的權(quán)利并勝訴的前提，是嚴格依照《民法通則》第136條、第137條的規(guī)定，在訴訟時效期間向有管轄權(quán)的人民法院提起民事訴訟，有時還需要提供證據(jù)來證明存在著訴訟時效的中斷、中止或延長的情節(jié)。
總而言之，在代理醫(yī)療糾紛案件中，不僅要了解一般人身損害賠償案件涉及的法律法規(guī)，還要根據(jù)醫(yī)療糾紛的特殊性，熟悉與醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)的操作流程，以判斷醫(yī)療糾紛案件中醫(yī)方是否履職的核心內(nèi)容。同時，有針對性地收集相關(guān)證據(jù)，以便在代理談判或參與訴訟時言之有物?！?/span>
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