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【摘要】本文簡要分析了醫(yī)患糾紛自行協(xié)商的現(xiàn)狀和法律規(guī)制的必要性，從法律經(jīng)濟(jì)分析學(xué)角度及法理角度探討了法律規(guī)制的依據(jù)，著重闡述了法律規(guī)制的可行性，從路徑、內(nèi)涵、保障三方面提出了法律規(guī)制的初步設(shè)想。

關(guān)鍵詞：醫(yī)患糾紛 自行協(xié)商 法律規(guī)制

1     醫(yī)患糾紛自行協(xié)商法律規(guī)制的必要性

      醫(yī)患糾紛是醫(yī)患雙方對診療行為及有關(guān)的服務(wù)、告知、管理等環(huán)節(jié)產(chǎn)生的意見分歧或沖突。醫(yī)患糾紛發(fā)生后，由于患方維權(quán)意識增強(qiáng)而法律觀念較弱，及社會信任危機(jī)的存在，多數(shù)情況下，患方只愿意直接與醫(yī)方“交涉”，而不愿出去鑒定、調(diào)解或訴訟，因此，目前我國大部分醫(yī)患糾紛通過自行協(xié)商方式解決。僅據(jù)對上海30家醫(yī)療機(jī)構(gòu)2007和2008年度醫(yī)患糾紛解決情況的調(diào)查來看：通過協(xié)商方式解決的醫(yī)患糾紛數(shù)量就分別占到88.5%和90.1%。 [ http://mc.lawyers.org.cn/bc/committee/#_edn1 1]

      醫(yī)患糾紛“自行協(xié)商”機(jī)制為醫(yī)患雙方創(chuàng)造了平等的、寬松的、諒解的氛圍，醫(yī)患可以深入溝通，以人性化的、靈活的方式處理雙方所面臨的問題或困境。但由于我國對醫(yī)患糾紛“自行協(xié)商” 機(jī)制尚無統(tǒng)一的規(guī)范和要求，且相應(yīng)的監(jiān)督、保障機(jī)制尚不健全，使得現(xiàn)實(shí)中的醫(yī)患糾紛“自行協(xié)商”出現(xiàn)較大的自由性和隨意性，表現(xiàn)為患方“大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不賠”，醫(yī)方“花錢消災(zāi)”、“能糊就糊”、“能捂就捂”。這種糾紛解決的失序狀態(tài)，不能適應(yīng)建設(shè)法制社會和誠信社會的需要。只有對醫(yī)患糾紛自行協(xié)商機(jī)制進(jìn)行一定的約束和監(jiān)督，才能“揚(yáng)長避短”，發(fā)揮其應(yīng)有的社會作用。

  2  醫(yī)患糾紛自行協(xié)商法律規(guī)制的法理依據(jù)

      法律經(jīng)濟(jì)分析學(xué)派的談判理論認(rèn)為，當(dāng)事人通過談判與合作實(shí)現(xiàn)各方利益均衡，是最富有效率和最有利于增進(jìn)社會福利的方式，同時也揭示出可能因談判實(shí)力不對等、信息占有不對稱等外部性因素導(dǎo)致談判的失敗，解決的途徑主要在于創(chuàng)造自愿合作的良好外部環(huán)境 [ http://mc.lawyers.org.cn/bc/committee/#_edn2 2]。醫(yī)患雙方就醫(yī)療服務(wù)合同發(fā)生爭議后協(xié)商的過程，目的是在不能恢復(fù)醫(yī)療服務(wù)合同的民事法律關(guān)系原有狀態(tài)時，通過協(xié)商一致，彌補(bǔ)各方所受的損失，在醫(yī)患雙方之間建立起一種新的利益平衡。在醫(yī)患自行協(xié)商過程中，雙方實(shí)力不對等、信息占有不對稱等外部因素表現(xiàn)更為突出，為了達(dá)到公平合理的協(xié)商結(jié)果，更加需要外部的規(guī)范和調(diào)整。沒有法律約束的協(xié)商只能導(dǎo)致一方濫用權(quán)利，另一方權(quán)益受損，即使最后“協(xié)商一致”達(dá)成了協(xié)議，這種協(xié)議也存在較大的不穩(wěn)定性，往往屬于“可變更、可撤銷”的協(xié)議，失去了醫(yī)患糾紛自行協(xié)商的存在價值和現(xiàn)實(shí)意義。

3  醫(yī)患糾紛自行協(xié)商法律規(guī)制的可行性

      醫(yī)患糾紛自行協(xié)商的法律規(guī)制，就是將其規(guī)范為一種民事法律行為，使其成為醫(yī)患雙方對醫(yī)療爭議達(dá)成賠償協(xié)議、或達(dá)成和解、妥協(xié)的合法性基礎(chǔ)。法律規(guī)制的難點(diǎn)在于，醫(yī)患雙方能否在相互信任的基礎(chǔ)上，誠實(shí)地、客觀地面對和解決醫(yī)療爭議問題。對此，一些業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為很難做到，理由是：1、醫(yī)學(xué)的專業(yè)性、探索性和風(fēng)險性，不是通過醫(yī)患溝通就能講明白的，故醫(yī)患雙方很難就醫(yī)療爭議問題達(dá)成共識；2、患方維權(quán)意識較強(qiáng)、法律意識較弱，造成其在談判中易采用過激言行；3、目前行醫(yī)環(huán)境不良，醫(yī)方在談判中的開誠布公，會被患方“得理不讓人”甚至“變本加利”地追索高額賠償及進(jìn)行人身報復(fù)；4、社會信任危機(jī)的存在，使醫(yī)患雙方很難做到相互信任、相互理解和諒解。

      以上理由雖然直擊現(xiàn)實(shí)，但對于推行法律規(guī)制并不能形成實(shí)質(zhì)的、長久的阻礙，就筆者多年來醫(yī)療糾紛處理工作的實(shí)踐，及從各種研討資料所獲信息看，以上理由均可“釋解”：

3.1  “病人維權(quán)自治組織”的建立與運(yùn)作，可消除醫(yī)患個體間溝通障礙  一個理性的、法治的社會，也是一個能夠充分調(diào)動社會自治力量，進(jìn)行自我管理、理性維權(quán)，從而達(dá)到不同利益群體之間權(quán)利義務(wù)均衡的社會。對于醫(yī)療爭議事件，醫(yī)患雙方作為當(dāng)事人不免帶有各自的主觀認(rèn)識和傾向，患方個體對于醫(yī)方以專業(yè)知識為內(nèi)容的解釋和溝通，不甚明白，心存疑慮，結(jié)果，要么不得不接受醫(yī)方的“補(bǔ)償”以盡快結(jié)束“爭端”，要么被醫(yī)方的態(tài)度所“激惹”，進(jìn)而醫(yī)患矛盾“升級”。鑒于此，政府可以激發(fā)社會自治力量，促進(jìn)病人自治組織的發(fā)育、成長，引導(dǎo)病人自治組織通過選出有一定文化層次、醫(yī)學(xué)知識或法律知識的其他病人及其委托代理人參與醫(yī)患溝通，或由病人權(quán)利組織出面，代表個體的病人與醫(yī)方“平等對話”、闡述主張、理性維權(quán)，可促進(jìn)醫(yī)患信任，消除溝通障礙，實(shí)現(xiàn)醫(yī)患良性互動、共存雙贏。 [ http://mc.lawyers.org.cn/bc/committee/#_edn3 4]

3.2  抓住有利時機(jī)的“示范效應(yīng)”，可促成“誠信協(xié)商”的逐步推廣  在醫(yī)療糾紛處理實(shí)踐中，相當(dāng)一部分患方與醫(yī)方“交涉”的目的，首先是“討說法”、“爭個理”，其次是經(jīng)濟(jì)賠償。如果把醫(yī)患雙方自行協(xié)商解決糾紛納入法律規(guī)制的框架，就要求雙方在真實(shí)意思表示的基礎(chǔ)上達(dá)成共識，簽訂協(xié)議。但是，鑒于目前醫(yī)患關(guān)系較為緊張，及社會環(huán)境對醫(yī)方的種種不利，對醫(yī)患糾紛自行協(xié)商的法律規(guī)制只能逐步完善，逐步要求醫(yī)患雙方在“誠信”的法律語境下進(jìn)行交涉，但是，“誠信協(xié)商”的努力不能放棄，而且，在一些成熟的條件下，如果醫(yī)方確實(shí)存在醫(yī)療缺陷，可以不同程度地向患方“坦言”，并不會招致患方的“報復(fù)”，比如以下幾種情況：1、患方就醫(yī)過程中受到的人身、財產(chǎn)損失較小，索賠額較少；2、患方比較通情達(dá)理，能夠聽進(jìn)去醫(yī)方對醫(yī)療過程和相關(guān)醫(yī)療知識的解釋，并能夠提出合情合理的解決方案；3、患方經(jīng)濟(jì)條件較好，主要目的是聽到醫(yī)方“認(rèn)錯”，而不是索賠；等等。另有一些患方，存在著由“過激”走向“理智”的可能性，醫(yī)方可“揣摩”患方的性格特點(diǎn)，借助外部力量促成這種轉(zhuǎn)化，比如，通知公安機(jī)關(guān)適時介入，維持談判秩序、進(jìn)行法制教育、對過激言行進(jìn)行約束和處理；邀請第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)介入“告知”和“調(diào)解”的過程，或要求患方通知其所在的街道、居委會等可以充當(dāng)“老娘舅”角色的機(jī)構(gòu)和人員到場參與協(xié)商；借助有一定文化層次具有分析解決問題能力的患方的親朋好友，作為“中間人”和“橋梁”做通患方思想工作等，都可以幫助患方認(rèn)識、理解具體醫(yī)療行為的過程、特點(diǎn)和出現(xiàn)醫(yī)療后果的原因，達(dá)到醫(yī)患雙方“化干戈為玉帛”。萬事開頭難，醫(yī)患雙方只要開創(chuàng)了“誠信協(xié)商”的第一起事件，就會有第二起、第三起，通過醫(yī)患雙方的共同努力，“誠信協(xié)商”可以不斷“感染”、“傳播”到更多的醫(yī)療爭議事件的解決。

3.3  患方參與醫(yī)療爭議事件內(nèi)部鑒定，可有效增進(jìn)醫(yī)患理解與信任  在自行協(xié)商中，患方之所以不能接受醫(yī)方就醫(yī)療爭議事件的定性及處理意見，主要原因是：認(rèn)為醫(yī)方只可能“袒護(hù)”、“包庇”自己的醫(yī)務(wù)人員，而不可能“講真話”。然而，業(yè)內(nèi)人士都知道，這只是患方一方之見。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療爭議事件中涉及的專業(yè)性問題難以定性的，通常會組織院內(nèi)相關(guān)專家、醫(yī)生進(jìn)行病例討論或鑒定。并不像患方所想象的，這種院內(nèi)鑒定有“庇護(hù)”醫(yī)療機(jī)構(gòu)之嫌，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了對其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育監(jiān)督，保障其醫(yī)療質(zhì)量和長遠(yuǎn)發(fā)展，對醫(yī)療爭議事件的定性處理只會力求科學(xué)公正，而不會敷衍；對醫(yī)務(wù)人員的管理考核只會從嚴(yán)，而不會放松。為了消除患方偏見，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以選擇一些合適的患方、合適的病例，組織由患方參加的病例討論或鑒定，患方通過參加和旁聽醫(yī)療爭議事件的事實(shí)調(diào)查、分析定性及處理意見的做出，就會得知醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何嚴(yán)肅認(rèn)真地對待醫(yī)療投訴和究查醫(yī)療行為存在的問題，也從中學(xué)到了一些醫(yī)學(xué)知識和法律知識，增加了對醫(yī)療問題的理解，而這部分患方將可能把自己的親歷講給其他的患方并進(jìn)行一些評價，通過這些醫(yī)方的誠懇態(tài)度和患方的“感化”與宣傳，可有效增進(jìn)、擴(kuò)大醫(yī)患理解與信任。

4  醫(yī)患糾紛自行協(xié)商法律規(guī)制的初步設(shè)想

4.1  在路徑上，以醫(yī)方自律促成患方自律  解決醫(yī)療爭議的關(guān)鍵，是認(rèn)定醫(yī)療行為有無過錯，在醫(yī)患自行協(xié)商過程中，這種“認(rèn)定”往往是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行，且沒有外部的監(jiān)督，易造成“認(rèn)定”結(jié)論的主觀性和偏差，而客觀的、科學(xué)的“自我鑒定”是維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的前提條件。進(jìn)而，醫(yī)方在適當(dāng)?shù)臈l件下，不同程度地向患方告知“自我鑒定”的結(jié)果，也是引導(dǎo)自行協(xié)商在合法、合理的軌道上進(jìn)行的前提，所以，在自行協(xié)商過程中，醫(yī)方起著主導(dǎo)的、決定的作用，醫(yī)方的自律可以引導(dǎo)和帶動患方的自律。當(dāng)然，無論是醫(yī)方還是患方，自律都需靠監(jiān)督來保障，醫(yī)方作為單位，可以通過建立健全內(nèi)部監(jiān)督、糾錯機(jī)制，防止和糾正醫(yī)療爭議事件定性處理中的偏差；患方作為個體，主要通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)外相關(guān)部門對其過激言行進(jìn)行教育、糾正以致懲處的方式來矯正其言行的偏差。

4.2  在內(nèi)涵上，做到規(guī)范化、科學(xué)化、人性化  自行協(xié)商的規(guī)范化，就是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)處理醫(yī)患糾紛的組織、人員、執(zhí)業(yè)規(guī)范、工作制度做出一種示范性的或最低的要求。如，在工作制度上，醫(yī)患糾紛接待處理人員是否在初次接待、關(guān)鍵環(huán)節(jié)接待中，應(yīng)做接待筆錄；院內(nèi)鑒定小組的責(zé)、權(quán)、義，患方是否可以派代表參加鑒定會，醫(yī)患雙方對鑒定意見不服的，是否有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部申請復(fù)議的權(quán)利；醫(yī)患雙方協(xié)商一致達(dá)成的協(xié)議，除雙方另有約定及法律另有規(guī)定的外，是否應(yīng)寫明爭議事件的事實(shí)、定性、因果關(guān)系、責(zé)任大小，等等。

自行協(xié)商的科學(xué)化，就是對醫(yī)療爭議的調(diào)查、認(rèn)定及處理，做到實(shí)事求是，遵從醫(yī)學(xué)專業(yè)人員的意見，遵從法律法規(guī)的相應(yīng)規(guī)定，不以辦案人員、當(dāng)事人、上級領(lǐng)導(dǎo)、外界相關(guān)部門的意志為轉(zhuǎn)移。

自行協(xié)商的人性化，就是考慮到中國的現(xiàn)時國情，由于種種原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不在承擔(dān)著一些貧困患者的社會救助義務(wù)，對于一些不存在醫(yī)療過錯、或僅存在醫(yī)療缺陷、或造成損害較小的醫(yī)療爭議事件，若這些事件的患方因病致貧，或有其他符合人道主義救濟(jì)情形的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可以做適當(dāng)?shù)闹t讓和賠償，有助于和諧醫(yī)患關(guān)系。 [ http://mc.lawyers.org.cn/bc/committee/#_edn4 4]

4.3  在保障上，解決 外部相關(guān)機(jī)制的配套、銜接問題  醫(yī)患糾紛自行協(xié)商機(jī)制的運(yùn)行，對外部環(huán)境有著很大依賴性，衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管力度、新聞輿論的導(dǎo)向作用，直接影響著醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)患糾紛自行協(xié)商中的價值取向，在醫(yī)患矛盾激化、沖突一觸即發(fā)之時，公安機(jī)關(guān)迅速有效的介入，將會有力保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，而在醫(yī)患協(xié)商陷入僵局之時，具有“超脫性”的第三方的出現(xiàn)和介入就十分需要。目前，在醫(yī)患糾紛自行協(xié)商過程中 ，外部相關(guān)配套、銜接機(jī)制尚未充分有效發(fā)揮作用，主要原因在于，相關(guān)機(jī)制的建立和完善，尚不能適應(yīng)醫(yī)患糾紛發(fā)生、發(fā)展中不斷出現(xiàn)的新情況、新問題的要求，對于外部相關(guān)機(jī)制與醫(yī)患糾紛自行協(xié)商機(jī)制的配套、銜接問題的研究解決，將直接推動醫(yī)患糾紛自行協(xié)商的法制化進(jìn)程。