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(本論文由醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務研究委員會上傳并推薦）
民事案件涉及面廣，案情千變萬化，而訴訟中審判人員的知識是有限的，往往在審理案件中，為了查明案情，對某些專門性問題需要運用科學上、技術上的專門知識才能解決，這就需要委托具有專門知識的機構進行鑒定【1】。在涉及醫(yī)療人身損害糾紛案件中，人民法院幾乎都委托有關專門機構如醫(yī)學會或是其他司法鑒定機構進行醫(yī)療事故技術鑒定或是醫(yī)療過錯鑒定，有關鑒定機構出具的鑒定報告對審判人員以及代理律師來說顯得尤為重要，為了能讓鑒定機構出具的鑒定報告更具公信力、更能接近案件事實，有必要對鑒定前的證據(jù)進行認真客觀的分析和認定。本文將從幾個案例分析來闡述如何做好醫(yī)療損害鑒定前的證據(jù)認定。
一、無主刀醫(yī)師簽名的手術記錄是否合法？
一女性患者，因二尖瓣中度狹窄伴關閉不全于某年
2月
22日入住
A醫(yī)院，同年
3月
6日在全麻下行二尖瓣瓣葉切除術
+二尖瓣人工瓣膜置換術。術后第二天患者就感覺左下肢乏力，同年
3月
10日由
B醫(yī)院神經(jīng)內科會診檢查發(fā)現(xiàn)左下肢肌力減退、左側膝反射減弱等；
3月
23日
B醫(yī)院骨科會診，經(jīng)檢查診斷為“股神經(jīng)損傷”，同時做肌電圖檢查，肌電圖檢查報告“左下肢股神經(jīng)完全失興奮性、傳導性”。
5月
4日，患者因左下肢的病癥沒有任何改善，到
B醫(yī)院門診診斷為“股神經(jīng)斷傷，需住院手術”；同年
6月
2日，于全麻下有
B醫(yī)院的醫(yī)生（主刀醫(yī)生）和
A醫(yī)院的醫(yī)生（助手）在
A醫(yī)院進行左股神經(jīng)探查術
+松解術，手術記錄記載：術野見股神經(jīng)受疤痕包裹、卡壓，股神經(jīng)完整，局部疤痕切開、完全松解股神經(jīng)。但在該次手術的手術記錄有
A醫(yī)院的醫(yī)生記錄且沒有
B醫(yī)院主刀醫(yī)生的簽名，
A醫(yī)院的醫(yī)生就是患者做首次二尖瓣人工瓣膜置換術的手術醫(yī)生。
6月
26日、
9月
21日在
B醫(yī)院復查肌電圖，報告均顯示左股神經(jīng)功能目前尚無明顯恢復征象。
2010年
11月，患者將
A醫(yī)院起訴至人民法院，經(jīng)法院委托有區(qū)醫(yī)學會進行醫(yī)療事故技術鑒定，患者對手術記錄提出異議，但法院認為這是醫(yī)學專門性問題，應有醫(yī)學會專家做評判。經(jīng)兩級醫(yī)療事故技術鑒定本案均不構成醫(yī)療事故，再次醫(yī)療事故技術鑒定書在分析意見中提到：醫(yī)方在股神經(jīng)探查術后記錄無主刀醫(yī)師簽字，在今后工作中應當加以改正。
【分析】在本案中患者所受到的損害無疑是其左股神經(jīng)受損的結果，患者在第一次手術后即出現(xiàn)左下肢功能障礙，為明確其股神經(jīng)是否受到損害而進行第二次手術，并有以神經(jīng)外科著稱的B醫(yī)院醫(yī)生為主刀醫(yī)生，A院的醫(yī)生為助手，術前談話記錄中提到如患者股神經(jīng)缺損嚴重，需進行神經(jīng)移植；但在第二次手術的手術記錄單上僅由A醫(yī)院的醫(yī)生記錄并簽名，唯獨沒有B 醫(yī)院主刀醫(yī)生的簽名。根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》（試行）第23條第13款關于手術記錄的規(guī)定：“手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應當有手術者簽名。”證據(jù)的合法性要求證據(jù)的形式以及證據(jù)的收集和運用必須符合法律的規(guī)定。證據(jù)不具有合法性，則被認為不符合證據(jù)能力要求而喪失證據(jù)資格。證據(jù)合法性一般從兩個方面進行審查：一是形式合法性審查，即審查證據(jù)的形式是否合法，包括證據(jù)類型合法性、書面合法性、簽章合法性等；二是程序合法性審查，即審查證據(jù)的收集程序是否合法【2】。因此，在本案中該份不是手術者書寫也沒有手術者簽名的手術記錄單，是不符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》關于手術記錄的規(guī)定的，從證據(jù)的合法性來判斷顯然是不合法的，也無法判定其手術記錄中所描述的“股神經(jīng)完整”的事實；而在進行醫(yī)療事故技術鑒定時依據(jù)這樣一份手術記錄記載的情形進行鑒定，其鑒定結論明顯也是依據(jù)不足的。法院在審理時也注意到手術記錄不規(guī)范之處，但也沒有推翻醫(yī)療事故鑒定結論，當然，法院在最后裁判時作出了由A醫(yī)院進行了一定金額的賠償。
二、缺失搶救記錄的病歷能否作為鑒定材料？
患者為男性，78歲，某年9月28日因胸悶、心悸入住L醫(yī)院，入院診斷為“冠心病、高血壓病”，入院檢查神清、精神可、血壓維持在135/55mmHg。10月2日轉心內科，10月9日轉胸外科。同年10月15日上午10時，患者在全麻下行“不停跳冠脈搭橋術”，10月15日下午1：30左右患者到重癥監(jiān)護室，術后即告知家屬，手術非常成功，家屬不必呆在醫(yī)院可以回家去，家屬2：40左右離開醫(yī)院，下午4：00家屬接到醫(yī)院電話后趕到醫(yī)院，院方告知家屬患者術后出現(xiàn)心率、血壓下降，經(jīng)搶救無效死亡，院方解釋死亡原因是“魚精蛋白過敏之死?！睘槊鞔_患者死亡的原因，在患者家屬的強烈要求下，由某醫(yī)學院對患者進行了尸體解剖，尸檢結果顯示：1、冠脈搭橋術后；2、右心室前壁近室間隔心肌細胞灶性壞死、心肌脂肪浸潤伴心臟破裂（條形破裂口長0.3cm）；3、左心室側壁透壁性心肌梗死；4、心包積血（血塊量200ml）、胸腔積液和積血（量450ml）等，最終因循環(huán)衰竭而死亡。
在尸檢報告出來后，醫(yī)方解釋患者心臟破裂是在實施開胸探查時按摩心臟造成的。隨后患方查閱到醫(yī)方的病程記錄，在患者10月15日術后出現(xiàn)心率、血壓下降的情況下，醫(yī)方實施了開胸探查和心臟按壓等搶救緊急措施，術后病史記錄：剖胸探查未見心包填塞等。但非常遺憾的是：開胸探查作為一項手術項目，醫(yī)方既沒有事先或事后告知家屬，也沒有任何手術記錄或是觀察記錄，無法明確這行為是何人所為？實施搶救行為，也沒有搶救記錄等病史資料來說明。即使如醫(yī)方所說的那樣：由于心臟按壓的原因使心臟破裂，那么，醫(yī)方當時即可發(fā)現(xiàn)心臟因為破裂而大量出血的現(xiàn)象；但是，查遍醫(yī)方所有的病歷資料都沒有關于心臟破裂的記錄?；颊呒覍僬J為即使是心臟按壓破裂也是一個重大失誤，而將這一后果隱瞞更是重大過錯。
【分析】
公正客觀的鑒定必定要依據(jù)相應的事實依據(jù)，特別是患者就醫(yī)時的完整病史資料。在這次醫(yī)療糾紛發(fā)生后，無論是醫(yī)方復印給患方的病史復印件，還是法庭質證時查閱患者的住院病史，均沒有發(fā)現(xiàn)患者的搶救記錄以及剖胸探查記錄?！渡虾Ｊ嗅t(yī)療機構管理辦法》第37條的規(guī)定(施行特殊治療的前置條件) ：醫(yī)療機構施行手術、特殊檢查、輸血或者特殊治療時，應當征得病人同意，并取得病人家屬或者關系人同意并簽字；無法取得病人意見或因實施保護性醫(yī)療措施不宜向病人說明情況的，應當取得病人或關系人同意并簽字。衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（2002年8月16日）第九條：因搶救危急患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以說明；第二十三條（十三）：手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成?！浅＿z憾的是，在患者塔橋術后再行剖胸探查術這一重大的手術搶救行為，居然沒有任何手術記錄、觀察記錄，沒有患者本人及其家屬的簽字，沒法想象當時醫(yī)方是如何進行搶救的？在首次鑒定中，醫(yī)學專家認為醫(yī)方在醫(yī)療文書記錄不完整，有待改進，在再次鑒定時，鑒定分析意見認為“根據(jù)送鑒資料，手術操作無違規(guī)之處”。其實送鑒材料中就不完整，這就需要在鑒定前明確，在缺失鑒定所必須的鑒定材料時，法官必須把因為案件事實真?zhèn)尾幻鞫碌臄≡V風險明確由哪方承擔，根據(jù)證據(jù)舉證分配原則來判定誰承擔舉證不能的后果。而鑒定機構在進行鑒定時，如果認為缺失案件鑒定不可缺少的資料時，不要輕易進入鑒定階段，是否可以先中止鑒定，并建議法院要求雙方補充材料，這也是竭盡當事人證明資源原則的體現(xiàn)。
三、醫(yī)患雙方鑒定前經(jīng)多次質證后疑難案件達成調解。
患者為男性，56歲，某年4月6日，因肛內癢一天至Y 醫(yī)院肛腸科門診就醫(yī)，門診記載“肛癢一天”，診斷為肛裂并決定“手術”。同年5月1日，患者再次至Y醫(yī)院就診，開了痔疾洗液6瓶，并開具了住院單；2009年5月15日上午，患者入住Y醫(yī)院施行肛裂手術,住院病史記載：患者主訴反復肛門癢2年、大便時肛門不適等，這記錄明顯與患者的實際情況相違背，也和患者的首次門診記載不符。5月15日上午，患者在肛門神經(jīng)阻滯麻醉下行6點位“肛門括約肌切開術”，5月18日患者出院。出院后患者肛癢疼痛癥狀并沒有減輕，5月19日在門診換藥時發(fā)現(xiàn)肛門1點處殘腔，于是在神經(jīng)阻滯下行切開術，術中引流膿血；繼續(xù)門診輸液治療。6月2日，在神經(jīng)阻滯麻醉下行術創(chuàng)修剪術；6月11日，患者感傷口疼痛至Y 醫(yī)院門診就診，仍行擴創(chuàng)術；6月19日上午9點左右，在神經(jīng)阻滯麻醉下行術創(chuàng)修剪術并繼續(xù)輸液治療，晚上6點多，患者因肛門大出血至Y 醫(yī)院急診，隨即又入院治療，入院時檢查發(fā)現(xiàn)因上午肛裂術后大出血，當晚9點左右作了止血結扎術；6月22日繼續(xù)行掛線引流術并換藥，6月30日院方遲遲不予以拆線，而且以預付醫(yī)藥費已經(jīng)用完為由停止所有的治療行為，患者無奈之下在家屬的陪同下于同年7月6日至外院就診，門診檢查肛門6-9點處有4*5厘米大小創(chuàng)面，7點處見肛瘺掛線，診斷為肛周膿腫術后低位肛瘺，并考慮掛線兩周予以拆線。同年7月11日，患者從Y醫(yī)院出院，但出院小結直到8月7日才拿到。出院后至外院檢查肛門松弛、肛門口瘢痕明顯、質硬、提肌力不明顯，經(jīng)直腸腔內超聲檢查發(fā)現(xiàn)：肛管前壁，相當于胸膝位5點到8點處內括約肌可見中斷，另于胸膝位6點到8點外括約肌淺部上段可見中斷，中斷上下徑約1·1cm。
患者同Y醫(yī)院多次協(xié)商未果患方情緒非常激動，于同年年底向人民法院提起民事訴訟要求醫(yī)院賠償。經(jīng)法院訴前質證，患方發(fā)現(xiàn)醫(yī)方提供的住院病史有多處與事實不符，但法院認為病史是有被告醫(yī)院提供并由其完成，其真實性是不用質疑的，至于病史記錄是否規(guī)范則可由醫(yī)學會鑒定專家進行評判，隨即委托某區(qū)醫(yī)學會進行首次鑒定。患方在醫(yī)療事故技術鑒定陳述書中列舉了多處醫(yī)方病史不真實的地方，醫(yī)學會工作人員看到患方的陳述書后認為：鑒定只接受雙方無爭議的病史資料作為鑒定材料，因此將案件退回法院并要求法院對病史進行重新認定。受理該案件的法院正式立案并前后兩次組織雙方質證并補充材料，認定醫(yī)方在患者入院時認為的“患者反復肛癢兩年”證據(jù)不足等，并要求醫(yī)學會恢復醫(yī)療事故技術鑒定。在此情況下，法院也不失時機地做調解工作，該起看似激烈的醫(yī)患糾紛最終以調解結案。
【分析】：
患者因肛癢去Y醫(yī)院就診，接診醫(yī)生未進行有效的檢查就診斷為“肛裂”并要求手術治療。據(jù)相關文獻報導【3】：臨床上診斷肛裂的依據(jù)有：周期性疼痛、出血、便秘等病史，肛門檢查時發(fā)現(xiàn)有肛裂“三聯(lián)征”（即肥大乳頭、肛裂口、前哨痔）。在本案中，患者首次就醫(yī)時上述癥狀均沒有，也沒有醫(yī)方的病史記錄和查體記錄，特別是關于肛門、直腸的檢查記錄，沒有進行必要的診斷和鑒別診斷，很可能造成誤診或是漏診，也就導致今后一系列的診療錯誤，給患者帶來極大的痛苦。即使肛裂診斷明確，在治療上也有保守治療和手術治療，對于急性或初發(fā)的肛裂可用坐浴和潤便的方法治療，慢性肛裂可用坐浴、潤便加以擴肛的非手術治療方法，對于經(jīng)久不愈者經(jīng)保守治療無效且癥狀較重者，可采用手術治療【3】。
因此，經(jīng)過鑒定前的質證法院認為患者某年4月6日首次就診時，醫(yī)方的首次診斷依據(jù)不足，據(jù)此也可認定醫(yī)方實施的手術行為依據(jù)不足。而隨后5月15日進行的“肛門括約肌切開術”時，未進行相應的探查，無法說明5月19日在門診換藥時發(fā)現(xiàn)肛門1點處殘腔，到底是遺漏還是手術引起的。在本案中由于鑒定機構認為其只對醫(yī)學技術性問題進行鑒定，對醫(yī)療行為是否進行或是實施，則應有雙方根據(jù)舉證責任的分配有法院來認定，在該起案件中，無論是該案件的審理人員還是鑒定機構對案件的把握是值得推廣的。
近年來醫(yī)患糾紛日益上升，成了社會普遍關注的熱點問題。在一些地方，由于醫(yī)患糾紛未妥善處理，導致患者或家屬采取一些極端的維權方式，甚至打砸醫(yī)院傷害醫(yī)生。因此，處理好醫(yī)患關系，成了立法、司法、執(zhí)法、守法等各個法律實踐環(huán)節(jié)的重大問題【4】。由于時間的一維性，已經(jīng)發(fā)生的案件事實是不可能重現(xiàn)的，且從事案件審理的法官也沒有親身經(jīng)歷案件發(fā)生的始末，因此在訴訟中法院就要借助于證據(jù)的證明力使得已經(jīng)發(fā)生的案件事實重現(xiàn)，從而完成對案件事實的認定，并以此為基礎作出判決。在醫(yī)療損害案件中，病史資料顯得尤為重要，衛(wèi)生部也頒布了新的《病歷書寫基本規(guī)范》，已從2010年3月1日期施行，這對醫(yī)療機構的病歷記載提出了更嚴格的要求，醫(yī)患糾紛中的雙方當事人，包括其代理人，都應當重視案件證據(jù)的認定，正確區(qū)分是涉及法律專門性問題還是醫(yī)學技術問題，法律專門性問題由法庭來認定，而醫(yī)學技術問題交由醫(yī)學專家來鑒定，做到“勝訴者當然勝訴”。
參考文獻：
1、田平安.民事訴訟法學.北京：中國政法大學出版社，1999：204.
2、鄒碧華.要件審判九步法.北京：法律出版社，2010:143.
3、朱明德、石應康.臨床醫(yī)學概要（第2版）.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：323-324.
4、倪正茂、陸慶勝.生命法學引論.武漢：武漢大學出版社，2005:143.
滬公網(wǎng)安備 31010402007129號
