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（本論文由醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)務研究委員會上傳并推薦）
一、引言
隨著我國社會整體水平的不斷提高，公眾對生命健康權益的訴求越來越強烈，這與醫(yī)療資源的有限性以及醫(yī)療技術的局限性之間將長期存在矛盾，同時，我國醫(yī)療衛(wèi)生體制存在諸多缺陷，亟待改革完善，這在一定程度上導致醫(yī)患糾紛數(shù)量的增加及矛盾的激化。
而今，醫(yī)患糾紛已經(jīng)無可爭辯的成為社會各界關注的熱點和難點問題。據(jù)衛(wèi)生部的統(tǒng)計，全國醫(yī)患糾紛的數(shù)量每年超過100萬件，而且，惡性事件時有發(fā)生。在上海地區(qū)，據(jù)有關部門估算，每年醫(yī)患糾紛的數(shù)量約在7-10萬件，因醫(yī)患糾紛所積累的社會矛盾也越來越復雜，越來越難以化解，醫(yī)患糾紛迫切需要解決已成各界共識，它不僅嚴重威脅著醫(yī)療機構(gòu)的正常秩序，也折射出患者維權的困境，是社會和諧穩(wěn)定的重大隱患。2009年12月26日，全國人大常委會通過《中華人民共和國侵權責任法》，其中專章規(guī)定醫(yī)療損害責任，用意即為合理化解醫(yī)患糾紛提供法律依據(jù)。
面對日益復雜的醫(yī)患矛盾，上海市專門設立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解機制，動員社會各方面的力量，試圖以人民調(diào)解員及專家咨詢委員會的形式，來化解醫(yī)患糾紛。
本文以此制度構(gòu)想為基礎，對人民調(diào)解制度的公信力、專業(yè)性，調(diào)解原則以及相關的保險制度等問題進行粗淺的探討，以拋磚引玉，求教于方家。
二、
以前醫(yī)患糾紛處理途徑存在的問題
在醫(yī)患糾紛人民調(diào)解制度設立之前，處理醫(yī)患糾紛主要依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》設立的三條途徑，醫(yī)患協(xié)商、衛(wèi)生行政部門調(diào)解及人民法院裁決。這三種途徑在制度設計上都存在一定的問題，難以解決所有醫(yī)患糾紛。
（一） 醫(yī)患協(xié)商
依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》，醫(yī)患糾紛可以由雙方當事人自行協(xié)商解決的。這雖然符合民法規(guī)定的平等主體意思自治原則
②，但實踐中，由于醫(yī)患糾紛數(shù)量龐大，醫(yī)療機構(gòu)處理醫(yī)患糾紛的人力、物力有限，以及醫(yī)患之間長期積累的不信任，導致醫(yī)患協(xié)商的難度非常大，很多醫(yī)療機構(gòu)疲于應付，患者也不堪其苦，大量醫(yī)患糾紛逐漸衍化積累為復雜糾紛。
而且，醫(yī)患協(xié)商是患方直接到醫(yī)療機構(gòu)所在場所協(xié)商，患方的人數(shù)、吵鬧程度、以及對醫(yī)療機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)的影響程度常常是醫(yī)療機構(gòu)妥協(xié)的主要因素。因此，這種協(xié)商方式很容易縱容患方不斷增加協(xié)商人數(shù)、吵鬧程度，不斷提高對醫(yī)療機構(gòu)的負面影響。這種狀況導致醫(yī)療機構(gòu)賠償?shù)慕痤~常常并非取決于醫(yī)療過失對患者生命健康的損害程度，而是取決于患方的吵鬧方式，這在很大程度上為“醫(yī)鬧”提供了滋生的土壤，極大的損害了法律的權威，也打擊了醫(yī)務人員的積極性，并有可能導致真正受害的患者無法得到合理的救濟。
（二） 衛(wèi)生行政部門調(diào)解
依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第三十七條的規(guī)定，當事人自知道或者應當知道其身體健康受到損害之日起1年內(nèi)，可以向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭議處理申請?？梢?，衛(wèi)生行政部門是處理醫(yī)患糾紛的法定機構(gòu)。
但是，由于我國醫(yī)療機構(gòu)歷史上長期存在“管辦不分”的問題，衛(wèi)生行政部門與醫(yī)療機構(gòu)在人事、財政上存在各種聯(lián)系。因此，衛(wèi)生行政部門能否獨立、客觀的處理醫(yī)患糾紛，常常受到公眾的質(zhì)疑。也因此，實踐中通過衛(wèi)生行政部門處理醫(yī)患糾紛并沒有為公眾廣泛接受。
另外，衛(wèi)生行政部門的調(diào)解工作至今也沒有形成比較成熟的模式，大部分的衛(wèi)生行政部門基本上在行使收集病歷資料、委托進行醫(yī)療事故技術鑒定的職責，而并非真正的調(diào)解機構(gòu)。
（三） 人民法院裁決
依據(jù)法律規(guī)定，遭遇醫(yī)患糾紛的患者或家屬可以向人民法院提起民事訴訟。但是，由于醫(yī)患糾紛數(shù)量龐大，且大多數(shù)是損害結(jié)果比較輕微的糾紛，甚至沒有損害結(jié)果，僅僅是對醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員的服務態(tài)度、收費是否合理而產(chǎn)生的糾紛，不適合將這些糾紛全部由法院來處理，目前法院的設置客觀上也無力承擔。
另外，人民法院在審理醫(yī)患糾紛案件時，由于法官對醫(yī)學知識的缺乏，因此常常借助司法鑒定來認定醫(yī)療行為是否存在過錯，以及與患者的損害結(jié)果之間是否存在因果關系。目前，上海地區(qū)進行司法鑒定是由法院委托醫(yī)學會組織醫(yī)療事故技術鑒定，但這種鑒定模式被公眾質(zhì)疑，認為公信力不夠，理由是鑒定專家與被鑒定醫(yī)生同為各醫(yī)院臨床醫(yī)生，存在千絲萬縷的聯(lián)系，在當今的國情及人情社會環(huán)境下很容易出現(xiàn)不公正的鑒定結(jié)論，容易出現(xiàn)“鳥兒不啄同類的眼睛”
①。由于鑒定結(jié)論直接影響人民法院的裁判結(jié)果，所以，當事人對醫(yī)學會鑒定的質(zhì)疑往往轉(zhuǎn)化為對司法裁判的質(zhì)疑。很多醫(yī)患糾紛案件無法案結(jié)事了，反復申訴上訪，原因在此。
三、
對建立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解機制的思考
在《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定的三種模式處理醫(yī)患糾紛都存在缺陷的情況下，建立人民調(diào)解機制來化解醫(yī)患糾紛，是一種制度創(chuàng)新，這為錯綜復雜的醫(yī)患糾紛得到合理解決提供了一種有益的嘗試。
2011年8月底，上海地區(qū)全面啟動醫(yī)患糾紛人民調(diào)解機制，在各區(qū)縣設立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會，從目前的情況來看，人民調(diào)解致力于醫(yī)患糾紛的解決，已經(jīng)取得了良好的社會效果。
為進一步提升人民調(diào)解制度的優(yōu)勢，為醫(yī)患糾紛的有效化解提供更多保障，筆者認為，人民調(diào)解應當重點解決公信力和專業(yè)性兩大難題，遵循基本的調(diào)解原則，建立相應的保險制度。
（一）人民調(diào)解應當具備公信力
公信力是人民調(diào)解存在的基礎，作為居中調(diào)解的第三方機構(gòu)，不以公共權力的約束力為其后盾，而是以當事人的信任為基礎開展工作。要保證人民調(diào)解機構(gòu)的公信力，應當保證調(diào)解機構(gòu)在財政和人事上的獨立性，由衛(wèi)生行政以外的部門進行監(jiān)管；并科學設計調(diào)解程序，確保公正、合法的處理醫(yī)患糾紛。
1、調(diào)解機構(gòu)的獨立性
目前，各區(qū)縣司法行政部門設立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解辦公室，組建醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會。這與衛(wèi)生行政部門設立的醫(yī)療事故處理辦公室不同，完全獨立于醫(yī)療機構(gòu)及衛(wèi)生行政部門，財政上，設立專項經(jīng)費；人事上，不由衛(wèi)生行政部門或醫(yī)療機構(gòu)的人員來兼任人民調(diào)解機構(gòu)的人民調(diào)解員，人民調(diào)解機構(gòu)的調(diào)解員僅對人民調(diào)解機構(gòu)負責。筆者建議，在向公眾宣傳人民調(diào)解機制時，應當著重宣傳其獨立地位，以提高其公信力；并且，對于調(diào)解工作突出、受到當事人廣泛認可的調(diào)解員應當予以獎勵和宣傳，在條件成熟時，設立調(diào)解員的不同等級的資質(zhì)認證制度，將調(diào)解員納入專業(yè)人員的管理范疇。
2、科學設計調(diào)解程序
調(diào)解程序的科學性是人民調(diào)解能否具備公信力的重要基礎。目前規(guī)定人民調(diào)解應當根據(jù)糾紛個案的不同特點，采取多種形式進行調(diào)解，主要形式有：分別約談：是一種簡易形式，主要適用糾紛雙方對立情緒激烈的情況，調(diào)解員采用“背靠背”方式；庭調(diào)形式：類似法庭審理形式，給醫(yī)患糾紛雙方提供溝通平臺，居中調(diào)解。對于案情復雜的醫(yī)患糾紛，人民調(diào)解員認為有必要時，設立了專家咨詢制度。
由于目前人民調(diào)解制度確立不久，所以調(diào)解制度尚在進一步探索之中。據(jù)悉，上海市司法局將出臺《醫(yī)患糾紛人民調(diào)解操作指引》，用來指導各區(qū)縣醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會的日常調(diào)解程序，這將大大推動調(diào)解工作的有序進行。
（二）人民調(diào)解應當具備專業(yè)性
人民調(diào)解主要以心理疏導和溝通為主。但筆者認為，如果人民調(diào)解沒有專業(yè)性的保障，僅僅以雙方當事人達成一致意見為目標，極有可能損害當事人合法權益，也有可能出現(xiàn)顯失公平的調(diào)解書。從長遠來說，不利于化解社會矛盾，不利于樹立人民調(diào)解的權威和公信力，所以，人民調(diào)解應當具備專業(yè)性。
人民調(diào)解的專業(yè)性主要體現(xiàn)在以下兩個方面：
1、人民調(diào)解員的專業(yè)性
人民調(diào)解員首先應當熱心公益，具備人民調(diào)解的豐富經(jīng)驗，同時，人民調(diào)解員還應當具備心理學知識，并具備必要的醫(yī)療和法律知識，可以依據(jù)雙方的陳述歸納出案件的爭議要點，找到雙方的共同點和分歧所在。
人民調(diào)解員的專業(yè)性，一方面來源于遴選，比如在退休法官、檢察官、律師、醫(yī)生、心理師等各種具有豐富社會經(jīng)驗、擅長處理民事糾紛的人員中選擇；另一方面就是培訓，逐步探索適合人民調(diào)解的培訓制度并建立相應的考核機制；再者，人民調(diào)解員的管理制度也關系到人民調(diào)解員工作的積極性及專業(yè)水平能否得到應有的發(fā)揮。
2、專家?guī)斐蓡T的專業(yè)性
根據(jù)目前的制度構(gòu)想，專家?guī)斐蓡T由高年資的醫(yī)師、律師及心理咨詢師組成。從專家遴選方面來看，三種專業(yè)人員都是在本行業(yè)具備很高的專業(yè)素養(yǎng)，但如何將這種專業(yè)素養(yǎng)為人民調(diào)解員的調(diào)節(jié)工作服務，具體體現(xiàn)為人民調(diào)解的專業(yè)性，還存在不少需要解決的問題。
眾所周知，目前的醫(yī)學會鑒定制度，就是將各個學科的專家組織起來，對醫(yī)療損害問題進行合議，然后對是否構(gòu)成醫(yī)療事故，以及責任程度進行評判，并出具書面鑒定結(jié)論。但醫(yī)學會的這種鑒定模式在實踐中卻受到很大的質(zhì)疑，如果人民調(diào)解的專家咨詢制度不能解決該問題，那么，人民調(diào)解的專業(yè)性也很容易受到質(zhì)疑。
在人民調(diào)解專家咨詢過程中，如何避免醫(yī)學專家與當事醫(yī)療機構(gòu)有可能存在的各種關系影響客觀公正的出具分析意見，避免出現(xiàn)其他醫(yī)患糾紛的處理途徑難以獲得社會廣泛認可的困境，值得人民調(diào)解制度借鑒和思考。
對此，筆者有以下建議：（1）建立專家?guī)斐陕臍v制度：重點收集醫(yī)學專家的學習、工作經(jīng)歷，社會職務，以及和其他醫(yī)療機構(gòu)的合作情況；收集律師與醫(yī)療機構(gòu)的合作情況，如是否擔任常年法律顧問等信息。（2）建立回避制度：由專家?guī)斐蓡T的自行回避、當事人的申請回避以及調(diào)解委員會的審核回避組成；（3）建立案件爭議要點歸納制度：盡量將案件歸納為具體問題，隱去當事人的身份信息，由專家?guī)斐蓡T對爭議要點發(fā)表意見。為保證當事人配合歸納爭議要點，當事人，特別是患方應當有專業(yè)人士的幫助，比如律師的參與，在當事人經(jīng)濟困難的情況下，法律援助機構(gòu)應當提供幫助。
（三）人民調(diào)解應當遵循的基本原則
1、依法調(diào)解原則。
只有堅持依法調(diào)解才能做到以法律為準繩，才能分清是非和責任，糾紛才能真正得到解決，才能維護社會正常秩序，保障社會安定，如果以完全以追求當事人簽訂合約為目標，不顧雙方合法權益，調(diào)解就失去了積極的社會意義，與我國建設法治社會的目標也是背道而馳，這將產(chǎn)生嚴重的社會負面效果。
依法調(diào)解主要是指：調(diào)解必須在法律允許調(diào)解的范圍內(nèi)進行，對于涉及行政處罰或刑事責任的，應當告知向有關部門舉報；調(diào)解協(xié)議不得顯失公平，避免當事人對事實和法律產(chǎn)生誤解，或者受到他人強制、哄騙與對方達成協(xié)議；調(diào)解協(xié)議不得損害國家、集體、他人的合法權益；調(diào)解書的制作和送達要符合法律規(guī)定等。
2、意思自治原則。
意思自治 http://baike.baidu.com/view/36089.htm 原則是指當事人可以 自由選擇 http://baike.baidu.com/view/1727554.htm 處理民事爭議所適用的法律原則，依法自愿訂立協(xié)議，任何單位個人不得非法干預。這一原則來源于16世紀 法國 http://baike.baidu.com/view/64741.htm 的理查世· 杜摩蘭 http://baike.baidu.com/view/986851.htm (1500—1566)的意思自治說，他主張契約應適用當事人自己選擇的習慣，法院也應推定當事人意欲適用什么習慣于契約的實質(zhì)要件和效力。
我國《合同法》第四條規(guī)定：“當事人依法享有自愿訂立合同的權利，任何單位和個人不得非法干預。”在醫(yī)患糾紛的調(diào)解中，當事人有權按照自己的真實意愿處分自己的權利，達成和解協(xié)議，并同時尊重對方的意愿和社會公共利益，不能將自己的意志強加給對方或任何第三方。只要和解行為不違反法律規(guī)定，其他任何機關、團體、個人等第三方都不能干涉。
3、雙方地位平等原則。
人格平等，是民法的最高規(guī)則，要求所有的民事主體在市民社會中的地位一律平等，沒有任何人的地位可以高于其他人?！睹穹ㄍ▌t》第3條規(guī)定：“當事人在民事活動中的地位平等?！彼粌H要求民事權利主體平等的享有權利，承擔義務，而且在法律面前人人平等，在適用法律規(guī)則時一律平等，平等地受到民事法律的拘束，違法法律時承擔相應的民事責任，不得有任何偏袒和歧視，實現(xiàn)任何民事主體的合法民事權益都受法律保護，任何一個民事主體的權利受到侵害以后，都平等地受到民法的保護和救濟。
在調(diào)解醫(yī)患糾紛時，只有堅持雙方地位平等原則，才能更好的保護各方當事人的合法權益，更好的化解糾紛，重構(gòu)醫(yī)患和諧關系。
4、 兼顧就醫(yī)者的人權與醫(yī)療機構(gòu)的公益性。
《法諺（二）》記載，法律是為人的利益而制定。制定完善的醫(yī)療損害責任制度，制定相應的法律，依法調(diào)解醫(yī)患糾紛，也必須為人的利益而為。胡錦濤同志指出：“科學發(fā)展觀，第一要義是發(fā)展，核心是以人為本，基本要求是全面協(xié)調(diào)可持續(xù)，根本方法是統(tǒng)籌兼顧。”調(diào)解醫(yī)患糾紛，是化解社會矛盾的手段之一，也要貫徹科學發(fā)展觀，著重關注的必須是人，必須以人為本。醫(yī)療損害中的人，首先是受害人，是最需要保護和關心的人群。在醫(yī)患糾紛的調(diào)解中，必須關注受害人一方的利益訴求。
但是，在醫(yī)患糾紛的調(diào)解中，除了考慮保護受害人一方的利益之外，還應當注意到醫(yī)療機構(gòu)的公益性。由于我國的醫(yī)療制度確實具有一定的福利性，令其完全承擔市場化的損害賠償責任是不合理的，任何醫(yī)療技術和醫(yī)療手段都具有風險性，就醫(yī)者接受某項醫(yī)療措施實際上就等于接受這種醫(yī)療風險。醫(yī)學需要通過醫(yī)學實踐去發(fā)展，醫(yī)療機構(gòu)擔負著發(fā)展醫(yī)學造福人類的重大職責，因此，在醫(yī)患糾紛的調(diào)解中應當考慮到這一點，以保護醫(yī)療機構(gòu)的正當利益，促進醫(yī)學科學的發(fā)展。
（四）完善的保險制度是人民調(diào)解的保障
雖然目前上海地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)一般都購買醫(yī)療責任保險，但保險公司在醫(yī)患糾紛處理過程中的作用仍然有待加強。
1、保險公司應當作為醫(yī)患糾紛的當事人之一
在傳統(tǒng)的醫(yī)患糾紛處理模式中，保險公司一般不參與醫(yī)患糾紛的處理，待醫(yī)療機構(gòu)確定要賠付以后，保險公司再進行賠付。這一方面導致醫(yī)療機構(gòu)在龐大的醫(yī)患糾紛數(shù)量面前疲應付，另一方面也有可能損害保險公司的利益，所以，參考交通事故的處理模式，讓保險公司參與醫(yī)患糾紛的處理，對減輕醫(yī)患糾紛對醫(yī)療機構(gòu)的壓力和影響有非常積極的意義，甚至，在條件成熟時，醫(yī)患糾紛的雙方當事人由患方和保險公司構(gòu)成，醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生糾紛以后，全部交由人民調(diào)解機構(gòu)組織患方和保險公司協(xié)商，這將極大緩解醫(yī)療機構(gòu)面臨醫(yī)患糾紛的困擾。
2、積極推廣醫(yī)療意外險
目前醫(yī)療責任險賠付的前提是醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療過失，并與患者損害結(jié)果之間存在因果關系。但鑒于很多患者出現(xiàn)損害結(jié)果并非醫(yī)療機構(gòu)的過失，而是醫(yī)療意外，但醫(yī)療意外的發(fā)生也是醫(yī)患糾紛的重要組成部分。如果能夠推廣醫(yī)療意外保險，既可以在醫(yī)療過程中培育患者的風險意識，也有利于在發(fā)生醫(yī)療意外以后，患方得到經(jīng)濟上的彌補，從而緩解醫(yī)患矛盾。
推廣醫(yī)療意外保險的難處在于將推高醫(yī)療成本，這似乎與“看病難、看病貴”的大環(huán)境不相協(xié)調(diào)。筆者建議可以參考交強險的運作模式，從小額保費開始，并針對部分高風險、高難度的手術項目進行試點，之后逐步推廣。
三、結(jié)語
行文至此，需要說明的是，醫(yī)患糾紛不僅是醫(yī)療機構(gòu)與患者之間的矛盾，它在一定程度上，是社會矛盾的一個縮影，醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的重要原因之一在于目前醫(yī)療體制有待進一步改革，所以，“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”的解決方式顯然不可能營造長期穩(wěn)定的醫(yī)患關系。調(diào)解僅僅是發(fā)生醫(yī)患糾紛以后的救濟途徑，要減少醫(yī)患糾紛，關鍵還在如何防范，如何建立規(guī)范的醫(yī)療秩序。
另外，人民調(diào)解制度作為解決醫(yī)患糾紛的嘗試，一定還會面臨很多困難和挑戰(zhàn)，比如人民調(diào)解的專家意見與人民法院的司法鑒定如何銜接；人民調(diào)解員是否也要建立專業(yè)評估等級等等，這些問題仍然有待于理論上的探討和實踐中逐漸摸索，也因為此，所有關注醫(yī)患糾紛的法律工作者、醫(yī)學工作者及社會工作者仍然任重道遠。
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